Typy reakcji nadwrażliwości – klasyfikacja Gella i Coombsa

• Typ I- reakcja natychmiastowa

• Typ II- reakcja cytotoksyczna

• Typ III- reakcja kompleksow immunologicznych

• Typ IV- komórkowa reakcja immunologiczna

Typ I

• typ przeciwciał IgE

• mediatory reakcji- uwolnione przy degranulacji komórki tucznej

• objawy wyst. w ciągu minut

• alergiczny niezyt nosa, astma, wsztrąs anafilaktyczny, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, AZS

Typ II

• antygen na błonie komórkowej

• typ przeciwciał- IgM lub IgG

• mediator reakcji- kaskada dopełniacza

• reakcja przetoczeniowa, polekowa niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, agranulocytoza

Typ III

• krążący antygen tworzy kompleksy z przeciwciałami

• klasa przeciwciał- IgG

• mediator reakcji- kaskada dopełniacza( neutrofile, enzymy lizosomalne, uszkodzenie tkanki)

• objawy- po 4-6 h

• zapalenie naczyń, choroba posurowicza, choroby autoimmunologiczne, reakcje polekowe, zakażenia

Typ IV

• mediatory reakcji- cytokiny uwalniane przez swoiste limfocyty T

• objawy po 24- 48h

• odczyn Mantoux na tuberkulinę, wyprysk kontaktowy

Cechy charakterystyczne AZS:

Choroba przewlekła, nawrotowa z niezwykle nasilonym świądem. W ostrej fazie choroby zmiany skórne mają charakter wysiękowy. Wykwitem pierwotnym jest grudka wysiękowa. W przewlekłej fazie wyst. suche zlichenifikowane ogniska wyprysku. U wielu pacjentów wyst. podwyższone miana IgE( ich rola w tej chorobie jest nie wyjaśniona). AZS nie jest wyłącznie schorzeniem alergicznym. Wiele czynników może wpływać na nasilenie objawów choroby.

Etiologia i patogeneza:

1) podłoże genetyczne

2) mechanizmy immunologiczne- nadwrażliwośc typu I, IV

3) rola bariery skórnej

4) zaburzenia autonomiczne

5) swiąd, drapanie- błędne koło chorobowe

2) Mechanizmy immunologiczne w AZS:

• Typ I nadwrażliwości

- alergeny wziewne i pokarmowe( kontakt na pow. skóry)

- IgE na pow. kom. Langerhansa

- limfocyty Th2- IL4, IL5, IL3

• Typ IV

- po dwóch dniach późna faza reakcji

- limfocyty Th1- INF, IL2, TNF

3) Rola bariery skórnej w AZS:

• suchość skóry( poronna rybia łuska)

- zaburzenia syntezy lipidów warstwy rogowej

-zaburzenia przemiany kwasu linolowego

• obniżenie progu tolerancji świądu

4) Zaburzenia autonomiczne:

• paradoksalna odpowiedź naczyniowa na acetylocholinę

• biały dermografizm

Fazy AZS

1) niemowlęca- wyprysk dziecięcy( eczema infantum)

2) dziecięca

3) młodzieżowa i osób dorosłych

1) Niemowlęca

• od 3 miesiąca do 3 roku życia

• alergeny pokarmowe( mleko krowie, białko jaja kurzego)

• zmiany rumieniowo- wysiękowe

• lokalizacja: twarz, wyprostne powierzchnie kończyn, tułów

2) Dziecięca

• do 12 roku życia

• grudki wysiękowe

• lokalizacja: zgięcia łokciowe i podkolanowe, kark, nadgarstki

3) Młodzieżowa i osób dorosłych

• alergeny wziewne( kurz, roztocza, pyłki traw, sierść zwierząt), drożdżaki, bakterie

• duża tendencja do lichenizacji

• lokalizacja: zgięcia łokciowe, podkolanowe, grzbiet rąk, możliwa erytrodermia

• włosy suche, łamliwe, pzanokcie polakierowane

• limfadenopatia

• współistnienie astmy, kataru alergicznego

• przebieg przewlekły, nawrotowy

• infekcje bakteryjne, wirusowe skóry

Cechy rozpoznawcze AZS

• kryteria główne

- świąd

- morfologia i lokalizacja zmian

- przewlekły i nawrotowy przebieg

- atopia w wywiadzie

• kryteria dodatkowe

- rybia łuska

- biały dermografizm

- podwyższony poziom IgE

- upośledzenie odporności komórkowej

- wczesny początek choroby

- rumień twarzy

- zapalenia czerwieni wargowej

- przebarwienie powiek

- objaw Dennie- Morgana

- pogrubienie fałdów na szyi

- świad podczas pocenia, nietolerancja wełny

- wpływ czynników śodowiskowych i stresu na przebieg

Postępowanie diagnostyczne w AZS

• badanieprzedmiotowe

• testy laboratoryjne: stężenie IgE, RAST, RIST, eozynofilia

• testy skórne:

- punktowe( prick test)

- naskórkowe testy płatkowe

Leczenie AZS

• eliminacja alergenów

• leczenie farmakologiczne( leki przeciwhistaminowe, trankwilizery, kortykosteroidy- krótko cyklosporyna A, Imuran)

• fotochemioterapia( PUVA, UVB)

• leczenie zawnętrzne( preparaty z kortykosteroidami, pielęgnacja i nawilżanie skóry)

• swoiste odczulanie- kontrowersyjne

Wyprysk kontaktowy

1) wyprysk z podraznienia

2) wyprysk alergiczny

1) Wyprysk z podrażnienia

• działanie czynników drażniących

• nieprawidłowości warstwy ochronnej

• uszkodzenie keratynocytów

• uwalnianie prozapalnych cytokin

• uszkodzenie śródbłonków

• chemotaksja limfocytów i makrofagów

2) Alergiczny wyprysk kontaktowy- reakcja typu późnego( typ IV)

• interakcja alergenu z komórkami Langerhansa( KL)

• migracja KL do węzłów chłonnych

• prezentacja alergenu limfocytom T

• uwalnianie cytokin

• interakcja uczulonych limfocytów z keratynocytami( rola cząstek adhezyjnych)

• uwalnianie cytokin z keratynocytów

Cechy kliniczne wyprysku kontaktowego

a) faza ostra: rumień, obrzęk, grudki wysiękowe, pęcherzyki, nadżerki

b) faza podostra: słabiej zaznaczone objawy zapalno-wysiękowe, strupy

c) faza przewlekła: przeważają objawy lichenifikacji

Najczęstsze alergeny kontaktowe i ich źródła

• chrom: cement, beton, oleje, smary, proszki do prania, zapałki, barwniki tkanin i skór

• nikiel, kobalt: biżuteria, elementy wykończenia ubrań, armatura łazienek i kuchni, oleje( margaryna)

• guma: rękawice, opony, obuwie

• barwniki: farby do włosów, ubrań, skór, kosmetyki

• antybiotyki w lekach zewnętrznych

• miejscowe środki znieczulające

• środki konserwujące: w kosmetykach, lekach zewnętrznych

• alergeny roślinne: chryzantema, prymula, sumak jadowity

Diagnostyka wyprysku kontaktowego

• wywiad

• obraz kliniczny

• testy naskórkowe

- z zestawem podstawowym alergenów

- z alergenami celowanymi

Testy naskórkowe/ płatkowe

0- brak reakcji

+ rumień

++ rumień i grudki

+++ rumień grudki, pęcherzyki

++++ rumień, grudki, pęcherzyki, nadżerki

Odmiany wyprysku kontaktowego

• wyprysk dłoni i stóp( wyprysk zawodowy, shoe dermatitis)

• wyprysk wyprzeniowy

• wyprysk podudzi

• uczulenie kontaktowe na rośliny

Leczenie wyprysku kontaktowego

• eliminacja leków i czynników drażniących

• pielęgnacja skóry

• leczenie miejscowe

- okłady

- kortykosteroidy

- dziegcie

- leki immunosupresyjne( takrolimus)

- terapia UVA lub UVB

• leczenie ogólne

- terapia PUVA

- leki przeciwhistaminowe

- preparaty wapnia

- kortykosteroidy

- leki immunosupresyjne( azatiopryna, cyklosporyna, takrolimus)