MAPA
Z KONCEPCJĄ PODZIAŁU NIERUCHOMOŚCI ROLNEJ
Województwo: ...............................................
Powiat :...........................................................
Gmina / Miasto : ...........................................
Obręb : ...........................ark..........................
Nr jednostki rejestrowej : ............................
KW. .............................
Właściciel :.....................................................
Skala 1: ..........
Opracował ;
..................................................................
/ data podpis i pieczęć geodety /
Nr ks.robót :..................................
KERG : .........................................
Wyrażam / y / zgodę na podział mojej /naszej / nieruchomości przedstawiony na niniejszej
mapie ........................................................................................................................................................
/ podpis właściciela /współwłaścicieli nieruchomości /.