Biochemia kamicy:

Kamica:

- krystalizacja lub wytrącanie się składników moczu wskutek osiągnięcia przez nie stężenia przekraczającego rozpuszczalność lub na skutek zagęszczenia moczu

- wytrącony materiał agreguje tworząc złogi większych rozmiarów

Teorie powstawania kamicy:

1. Niedobór inhibitorów krystalizacji:

- pirofosforanów

- magnezu

- niektórych pierwiastków śladowych

- cytrynianów

2. Niedobór inhibitorów agregacji:

- mukopolisacharydów – wydzielane przez nabłonek nefronu, zaburzenia wydzielania mogą występować w zapaleniach

3. Występowanie jąder krystalizacji; takimi jądrami mogą być:

- nabłonki złuszczające się, szczególnie w procesie zapalnym

- bakterie

- ciała obce

- fragmenty tkanek – np. nowotworów rozpadających się po zastosowaniu chemio/radioterapii

4. Przesycenie moczu wskutek:

- zwiększonego wydalnia

- zagęszczenia moczu

- zmian pH, które wpływają na rozpuszczalność substancji

5. Nadmierne wydalanie substancji będących składnikami kamieni z moczem:

- w stanach mających podłoże genetyczne (kwas moczowy i szczawiany)

- przy spożywaniu znacznych ilości wody o dużej twardości

- przy nieodpowiednim żywieniu – zwiększenie stężenia szczawianów, moczanów, spożywanie dużych ilości wapnia

- w nabytych zaburzeniach przemiany materii

Budowa kamienia:

- macierz organiczna: 2-3%

- składniki krystaliczne: 97-98%

W kamieniach cystynowych zawartość macierzy organicznej jest znacznie większa.

Składniki mineralne kamienia:

- jednowodny szczawian wapnia – wewelit

- dwuwodny szczawian wapnia – wedelit

- dwuwodny ortofosforan dwuwapniowy – bruszyt

- sześciowodny fosforan amonowo-magnezowy – struwit (kształt – wieka trumny)

Kamienie zawierające wapń:

a) stanowią 80% złogów

b) skład:

- wewelit

- wewelit + wedelit

- wewelit + apatyt

- wewelit + bruszyt

c) barwa:

- czerwono-brązowe, ciemnobrunatne lub czarne

d) wielkość: ziarno

e) kształt: morwowaty

f) budowa: warstwowa – promienisty układ kryształów

Kamienie zawierające wapń powstają przy:

I. hiperkalcjurii (20-55% chorych)

a) wydalanie wapnia większe niż 300 mg/24h u mężczyzn, u kobiet wyższe niż 250 mg/24h

b) przyczyny:

- absorpcyjna – nadmiar mleka, witaminy D3

- resorpcyjna – pierwotna nadczynność przytarczyc, choroba Cushinga, nowotwory kości

- nerkowa – zmniejszone wchłanianie wapnia z kanalików nerkowych

Niektóre postacie mają podłoże genetyczne, niektóre są nabyta.

II. hiperoksalurii:

a) wydalanie szczawianów z moczem powyżej 40 mg/24h

b) przyczyny:

- pierwotna – uwarunkowana genetycznie

- niedobór witaminy B6

- dieta - nadmierne spożycie szpinaku lub rabarbaru

- nadmierne spożycie witaminy C – tyczy się zarzuconej już metody leczenia nowotoworów gigantycznymi ilościami witaminy C – witamina metabolizowana jest do kwasu szczawiowego

W profilaktyce tego typu kamicy można stosować preparaty magnezu (antagonista wapnia) i witaminy B6.

Kamienie zawierające kwas moczowy:

a) stanowią 8-10% złogów

b) barwa: matowożółta, pomarańcz, brąz

c) kształt: obły, gładka powierzchnia

d) budowa: koncentryczne warstwy

Kamienie zawierające kwas moczowy tworzą się:

I. przy hiperurykozurii:

a) jest to zwiększone wydalanie kwasu moczowego: powyżej 800 mg/24h u mężczyzn, powyżej 750 mg/24h u kobiet

b) przyczyny: pierwotna nadprodukcja kwasu moczowego powoduje hiperurykemię, hiperurykozuria następuje z przelewu; przyczyny hiperurykemii:

- pierwotna dna moczanowa

- radio/chemioterapia nowotworów, w których następuje gwałtowna proliferacja komórek: białaczki, rak drobnokomórkowy płuca, rak sutka

- choroba Lescha-Nyhana

- glikogenoza typu I

II. przy normourykozemii:

- złogi tworzą się przy silnym zakwaszeniu moczu – spada rozpuszczalność kwasu moczowego

Kamienie z sześciowodnego fosforanu amonowo-magnezowego:

a) stanowią 10-15% złogów

b) powstają przy zakażeniach dróg moczowych bakteriami wytwarzającymi ureazę:

- Proteus, Klebsiella, Pseudomonas

- alkalizacja powoduje wytrącanie się złogów sześciowodnego fosforanu a-m

c) skład: często posiadają domieszkę apatytu

d) barwa: kredowa

e) kształt: mogą przyjmować formę odlewu miedniczki nerkowej

f) budowa: często są pozbawione jądra krystalizacji

Inne kamienie – zawierające:

a) ksantynę:

- powstają przy pierwotnej lub wtórnej ksantynurii

- leczenie allopurinolem

b) cystynę:

- 1-2% złogów

- przy cystynurii

- zawierają domieszki apatytu

- żółte lub żółtozielone

- duży rozmiar

- porowate

Profilaktyka kamicy

I. profilaktyka ogólna:

- dążenie do obniżenia wydalania składników tworzących złogi

- rozcieńczanie moczu – wzrost diurezy

- zmiana odczynu moczu: przede wszystkim jego alkalizacja, w przypadku występowania złogów sześciowodnego fosforanu amonowo-magnezowego – jego zakwaszanie

II. profilaktyka specyficzna:

a) kamica wapniowa:

- leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc

- odstawienie witaminy D3

- zmniejszenie podaży mleka

- zmniejszenie wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego

- utrzymanie pH moczu w przedziale 5,5-6,5

- stosowanie preparatów magnezu – antagonista wapnia

b) kamica szczawianowo-wapniowa:

- zmniejszenie podaży pokarmów o dużej zawartości szczawianów (szczaw, rabarbar, szpinak, herbata, kakao, czekolada)

- podawanie witaminy B6

c) kamica moczanowa:

- zmniejszenie podaży pokarmów zawierających duże ilości puryn (kawa, herbata, kakao, czekolada, podroby)

- utrzymanie pH moczu na poziomie 6,5

- spożywanie dużych ilości płynów: ponad 2,5 litra na 24h

- stosowanie allopurinolu

(Allopurinol – nie przerywa napadu dny moczanowej, napady tej choroby możemy przerwać kolchicyną)

d) kamica cystynowa:

- dieta niskobiałkowa

- stosowanie D-penicylaminy – chelator miedzi

- utrzymanie pH moczu na poziomie 8,0

- stymulowanie diurezy i równoczesne nawadnianie: ponad 6 litrów/24 h

e) kamica struwitowa:

- zwalczanie zakażenia

- utrzymanie pH moczu na poziomie 5,0-5,2

Biochemia śpiączek:

a) śpiączka – stan utraty świadomości

b) podział śpiączek metabolicznych:

- śpiączka wątrobowa

- śpiączka cukrzycowa – śpiączki hiperglikemiczne

- śpiączka hipoglikemiczna

- śpiączka mocznicowa – w niewydolności nerek

Śpiączka wątrobowa:

a) encefalopatia wątrobowa egzogenna – występuje w przewlekłych chorobach wątroby

b) encefalopatia wtrobowa endogenna – występuje w ostrych chorobach wątroby (szczególnie w przypadkach zapalenia wątroby spowodowanego wirusem typu B u młodych osób – następuje hepatitis fulminans, ponieważ sprawny układ immunologiczny bardzo szybko wyrządza wielkie szkody w wątrobie)

I. Śpiączka wątrobowa egzogenna:

1. etiologia:

- marskość pozapalna wątroby

- zakrzep żyły wątrobowej (zespół Bada-Chiari)

- zakrzep żyły wrotnej

Czynnik wyzwalający:

- krwotok do przewodu pokarmowego (np. z żylaków przełyku)

- nadmierne spożycie białka

- zaważenie (??)

- zaparcie

- anastomosis portocavalis – krążenie oboczne z dorzecza żyły wrotnej do zlewiska żyły głównej – ominięcie wątroby, toksyny pochodzące z jelit nie są w niej tym samym aktywowane i przedostają się do krążenia systemowego

2. patogeneza śpiączki:

a) wypadnięcie funkcji wątroby w zakresie:

- syntezy białek (albumin, HTGL, apolipoprotein)

- inaktywacji hormonów (przede wszystkim insuliny)

- detoksykacji

b) powstanie krążenia obocznego z następowym przedostawaniem się jadów jelitowych do krążania ogólnego i OUN; powoduje to:

- uszkodzenie neuronów

- zaburzenia wychwytu substratów dla przemian energetycznych

- zaburzenia neurotransmisji

- alkalizacja krwi przez pochodzący z jelit NH3 – szkodliwy wpływ na OUN

c) upośledzenie czynności nerek:

- hiperazotemia

- retencja jadów jelitowych

- hiperaldosteronizm z hipokalemią

- alkaloza

3. Jady jelitowe przedostające się do krążenia ogólnego:

- amoniak

- merkaptany

- kwasy tłuszczowe C5-C8

- GABA

- zmodyfikowane aminy biogenne

4. Diagnostyka laboratoryjna:

Brak testów swoistych!!

- hipoalbuminemia, hiperglobulinemia

- hipoprotrombinemia

- wzrost aktywności transaminaz

- hiperbilirubinemia

- hiperamonemia

- hiperazotemia

- obniżenie stężenia estrów cholesterolu (spadek aktywności LCAT)

II. Śpiączka wątrobowa endogenna:

1. etiologia: ostra niewydolność wątroby

- martwica wątroby

- martwica wątroby spowodowana zapaleniem

- spowodowana przez toksyny

- spowodowana przez leki

- stłuszczenie hepatocytów

- zespół Rey’a

(niedokładnie zanotowałem, jak macie jakieś poprawki piszcie!)

2. patogeneza:

a) wypadnięcie syntez wątrobowych:

- hipoproteinemia

- hipoglikemia

- zaburzenia gospodarki tłuszczowej

- zaburzenia produkcji kwasów żółciowych

b) wypadnięcie funkcji wydalniczej i detoksykacyjnej wątroby:

- przedostawanie się jadów jelitowych do krążenia ogólnego, a z nim do OUN – przede wszystkim GABA

c) zaburzenia przemian porfiryn

d) spadek uwalniania tromboplastyny tkankowej – skaza krwotoczna

(tu też mam niece niedokładne notatki)

3. Diagnostyka laboratoryjna śpiączki wątrobowej endogennej:

Brak testów swoistych!!

a) hiperbilirubinemia

b) prawidłowe stężenie albumin i gamma-globulina

c) podwyższona aktywność transaminaz – może ulec gwałtownemu obniżeniu

d) hipoprotrombinemia

e) hipoglikemia

f) hiperamonemia

Śpiączki cukrzycowe:

a) ketonowa

b) mleczanowa

c) hipermolarna

I. Zaburzenia metabolizmu w cukrzycy:

- zmniejszenie utleniania glukozy

- zwiększenie glukoneogenezy

- hiperglikemia i glukozuria

- zwiększona diureza – utrata wody i elektrolitów

- hipotonia i zapaść

- hiperkatabolizm białek – ujemny bilans azotowy

- zwiększenie lipolizy w tkance tłuszczowej

- wzrost stężenia FFA w surowicy

- hipertriglicerydemia

- ketogeneza, ketonemia, ketonuria

- kwasica nieoddechowa – początkowo skompensowana, następnie niewyrównana

- kwasica powoduje wymioty i w ich następstwie – dalsze odwodnienie

II. Mechanizm zaburzeń świadomości – śpiączka ketonowa:

- ketonemia

- ciężkie odwodnienie

- kwasica wewnątrzkomórkowa

- obniżenie zużycia tlenu przez OUN

III. Śpiączka cukrzycowa mleczanowa:

a) zaburzenia cyklu Corich:

- wytwarzany w tkankach mleczan nie może być w wątrobie wykorzystany jako substrat dla procesu glukoneogenezy, ponieważ ciała ketonowe hamują wątrobową dehydrogenazę mleczanową

b) leczenie za pomocą insuliny

IV. Śpiączka hipermolarna:

a) patogeneza:

- częściowy niedobór insuliny

- brak ketozy

- glukozuria, zwiększenie diurezy

- wstrząs hipowolemiczny

- niewydolność nerek

- następowe zaburzenia świadomości

b) dotyczy zwykle osób w podeszłym wieku, mieszkających samotnie i nie uzupełniających niedoborów płynów

Śpiączka hipoglikemiczna:

a) zużycie glukozy przez OUN: 140 g/24 h

dostawa glukozy: D = S x P

D – dostawa glukozy

S – stężenie w osoczu

P – przepływ krwi

Hipoglikemia powoduje uszkodzenia w gałce ocznej (wylew krwi) oraz zaburzenia czynności mięśnia sercowego. Ma też bardzo szkodliwy wpływ na OUN, w którym jest paliwem i źródłem acetylo-CoA potrzebnego do produkcji acetylocholiny.

b) etiologia śpiączki:

- główna przyczyna – podaż egzogennej insuliny

- nowotwory pozatrzustkowe produkujące insulinę

- nadmierny wysiłek fizyczny

- choroby wątroby

- wrodzone zaburzenia metaboliczne

- neuroglikopenia poalkoholowa

- głodzenie

- niedoczynność przysadki lub nadnerczy

Śpiączka mocznicowa:

a) patogeneza:

- zahamowanie przemian glukozy w następstwie kwasicy metabolicznej

- retencja drobnocząsteczkowych związków azotowych (metyloguanidyna, kwas guanidynobursztynowy)

- wzrost stężeń wapnia w OUN w wyniku nadczynności przytarczyc

- nadciśnienie tętnicze

- niepełnowartościowa dieta – uboga w witaminę B1