Imię, nazwisko,
dokładny adres zamieszkania.
Sygn. akt............
Wnoszę o zwolnienie.............. ( podać czy całkowite czy częściowe) od kosztów sądowych w sprawie przeciwko ....................... o ........... .
......................................................................................................................
własnoręczny podpis
......................................
Załączniki:
oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania na druku urzędowym
Uwaga! Zwolnienia z kosztów sądowych może domagać się osoba fizyczna, która złożyła oświadczenie, że nie jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.