Nadciśnienie tętnicze
|
Przez
nadciśnienie
tętnicze
rozumie się utrwalone podwyższenie ciśnienia tętniczego (zarówno
skurczowego, jak rozkurczowego) powyżej normy określanej obecnie,
zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), jako 139
mm Hg dla ciśnienia tętniczego skurczowego ("górnego")
oraz 89 mm Hg dla ciśnienia tętniczego rozkurczowego
("dolnego").
Nadciśnienie
rozpoznaje się po uzyskaniu wyników wielokrotnych pomiarów,
wykonywanych najczęściej powszechnie znaną metodą Riva-Rocci z
użyciem uciskowego mankietu gumowego.
Nadciśnienie
tętnicze jest chorobą bardzo rozpowszechnioną. Głównymi
czynnikami ryzyka są: wiek powyżej 60 lat (szacuje się, że po 65.
roku życia nadciśnienie występuje w Polsce u ok. 50% osób), płeć
męska, obciążenie rodzinne, cukrzyca typu 2, zaburzenia przemiany
lipidów i palenie papierosów. Nadciśnieniu sprzyja też otyłość,
nadużywanie alkoholu i zmniejszona aktywność fizyczna.
Choroba
przebiega często bez żadnych objawów klinicznych (podwyższone
ciśnienie stwierdzane jest wtedy przypadkowo). Groźne są
powikłania, do których należą m.in.: choroba wieńcowa, udar
mózgu, niewydolność krążenia i uszkodzenie nerek.
Nadciśnienie
pierwotne (samoistne), tj. takie, którego bezpośredniej przyczyny
nie można ustalić (tak jest w ok. 95% przypadków nadciśnienia),
jest chorobą nieuleczalną, choć dającą się kontrolować.
Konieczne jest leczenie farmakologiczne. Najczęściej stosowane są
beta-blokery i leki moczopędne. Niezwykle ważny jest zdrowy styl
życia: redukcja wagi ciała, ograniczenie spożycia soli kuchennej,
zwiększenie spożycia potasu i magnezu, rzucenie palenia papierosów,
ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych, zwiększenie
aktywności fizycznej.
Jeśli
chcesz wiedzieć więcej, przeczytaj artykuł zamieszczony poniżej.
Nadciśnienie
tętnicze
artykuł
lek. med. Ryszarda Feldmana, ordynatora III Oddziału Chorób
Wewnętrznych w Szpitalu Praskim p. w. Przemienienia Pańskiego w
Warszawie, napisany w styczniu 2000 dla serwisu RES MEDICA
Układ
krążenia porównuje się niekiedy do układu wodociągowego. Nie
jest to jednak hydrauliczny układ zamknięty, w którym ciecz
wywiera we wszystkich kierunkach niezmienne ciśnienie. W układzie
krążenia ciśnienie wewnątrznaczyniowe zmienia się, choćby z
powodu różnej budowy tworzących ten układ ścian naczyń, na
które napiera krew: całkiem inną charakterystykę (wielkość,
zmienność w czasie) ma ciśnienie w sprężystych i dobrze
umięśnionych (a więc stawiających opór krwi) naczyniach
tętniczych, inną - w delikatnych, niemal pozbawionych ściany
naczyniach włosowatych, a jeszcze inną - w wiotkich rozciągliwych
podatnych naczyniach żylnych. Najważniejszy jednak jest fakt, że
układ ten jest wyposażony w serce - pompę tłocząco-ssącą,
która regularnie kurcząc się i rozkurczając, a więc wypychając
i zasysając krew, w zasadniczy sposób wpływa na wielkość i
zmienność ciśnienia wewnątrznaczyniowego. Ten wpływ szczególnie
silnie zaznacza się w układzie naczyń tętniczych, z którymi
serce jest ściśle fizjologicznie związane.
Wielkość
i stopień zmienności ciśnienia panującego w naczyniach tętniczych
ma zasadnicze znaczenie dla normalnego funkcjonowania ludzkiego
organizmu. Od niego bowiem zależy odpowiedni dopływ do narządów
docelowych świeżej krwi bogatej w tlen, substancje odżywcze,
hormony i inne niezbędne czynniki regulacyjne.
Ciśnienie
w układzie tętnic zależy od siły i częstości skurczów serca,
oporu, jaki stawiają ściany naczyń napływającej fali krwi,
szczególnie naczyń drobnych, obwodowych, bogatych w tkankę
mięśniową oraz od lepkości krwi. Wykazuje ono charakterystyczną
zmienność, związaną z pracą serca. W czasie jego skurczu
(dokładniej: w czasie skurczu lewej komory serca) krew z impetem
wpada do aorty. Rozciągając ją, wytwarza maksymalne ciśnienie,
zwane ciśnieniem skurczowym. W czasie rozkurczu lewej komory, gdy
wrota z serca do aorty, utworzone przez zastawki półksiężycowate,
są zamknięte, ciśnienie krwi w tętnicach znacząco się obniża
aż do wartości minimalnej, określanej jako ciśnienie rozkurczowe.
Gdyby nie elastyczność ścian dużych tętnic oraz sprawne
działanie mechanizmów regulacyjnych-odruchowych (nerwowych),
humoralnych i hormonalnych, kontrolujących napięcie mięśni ścian
tętnic obwodowych, mogłoby w czasie rozkurczu serca dojść do
spadku ciśnienia wewnątrznaczyniowego do wartości bliskich zera z
dramatycznymi konsekwencjami, szczególnie ze strony narządów
wyczulonych na niedotlenienie. Tętnice stanowią więc rodzaj
amortyzatora, dzięki któremu pulsacyjny na starcie przepływ krwi
staje się niemal ciągły, a wartości ciśniania skurczowego i
rozkurczowego nie wykazują dramatycznych różnic.
Ciśnienie
tętnicze jest stale przez organizm regulowane i korygowane, dzięki
czemu zapewniony jest stały dopływ krwi do wszystkich narządów i
tkanek. Zawsze wyróżnione są te narządy, które mają dla ustroju
kardynalne znaczenie (np. mózg, mięsień serca, nerki) i nie mogą
być narażone na drastyczne wahania dostaw tlenu i energii.
"Czasowo" zaś wyróżniane są te, które w określonym
momencie są intensywnie eksploatowane (np. mięśnie szkieletowe w
czasie wysiłku fizycznego, przewód pokarmowy - w czasie
trawienia).
Regulacja
ciśnienia tętniczego krwi jest w związku z tym dość
skomplikowana. Biorą w tym udział różne narządy i układy, z
których najważniejszą rolę odgrywają nerki z układem RAA
(renina-angiotensyna-aldosteron) i szeroko rozumiany układ
neurohormonalny z udziałem katecholamin, wazopresyny, kortyzolu,
aldosteronu. Niebagatelną rolę w regulacji ciśnienia tętniczego
odgrywa ośrodkowy układ nerwowy, w tym kora.
Nadciśnienie
Ciśnienie
tętnicze wykazuje zmienność dobową. W ciągu dnia, gdy człowiek
czuwa - ciśnienie jest wyższe, w porównaniu z nocą, kiedy
człowiek śpi. Na wielkość ciśnienia wpływa aktywność
fizyczna.
Zgodnie
z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za górną wartość
ciśnienia tętniczego skurczowego przyjmuje się 139 mmHg, zaś dla
ciśnienia rozkurczowego 89 mm Hg. Mówi się też o tzw ciśnieniu
tętniczym optymalnym, gdy jego wartość jest niższa od 120/80 mm
Hg, prawidłowym, gdy wartość jest niższa od 130/85 mm Hg, oraz o
tzw. ciśnieniu tętniczym wysokim prawidłowym, gdy wynosi ono od
130-139 mm Hg (ciśnienie skurczowe) oraz 85-89 mmHg (ciśnienie
rozkurczowe).
Nadciśnienie
tętnicze to nic innego jak utrwalone podwyższenie ciśnienia
tętniczego powyżej normy. Należy jednak pamiętać, że
jednorazowy pomiar wykazujący podwyższone cisnienie tętnicze nie
upoważnia do rozpoznania choroby. Dopiero wielokrotne pomiary,
dokonywane w różnych porach dnia, zawsze w warunkach spoczynku,
wykazujące podwyższone lub wysokie wartości upoważniają lekarza
do rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Wśród osób starszych
zdarza się podwyższone lub wysokie jedynie skurczowe ciśnienie
tętnicze. Mówimy wtedy o tzw izolowanym nadciśnieniu
skurczowym.
Nadciśnienie
tętnicze jest chorobą rozpowszechnioną. Najczęściej ujawnia się
w czwartej i piątej dekadzie życia. Oszacowano, że w polskiej
populacji na tę chorobę cierpi 12-16% mężczyzn i 18-30% kobiet.
Prawdopodobnie w Polsce żyje obecnie ok. 4,8 miliona ludzi z
nadciśnieniem tętniczym (należy przy tym pamiętać, iż
wykrywalność tej choroby w naszym kraju wynosi tylko 57-82%!). Z
danych epidemiologicznych wynika także, iż aż 46% mężczyzn i 36%
kobiet w wieku średnim ma nadciśnienie tętnicze.
Nadciśnienie
tętnicze może być pierwotne, tj. takie, którego bezpośrednia
przyczyna nie została ustalona, albo wtórne, którego bezpośrednia
przyczyna jest znana. Nadciśnienie wtórne dotyczy ok. 5% wszystkich
chorych na nadciśnienie. Spośród wszystkich postaci nadciśnienia
wtórnego najczęściej zdarza się nadciśnienie nerkowopochodne,
tj. występujące w przewlekłych chorobach nerek (np. w przewlekłych
kłębuszkowych zapaleniach nerek), lub tzw. nadciśnienie
naczyniowo-nerkowe, spowodowane niedokrwieniem jednej albo obu nerek
w wyniku zmian chorobowych w tętnicach nerkowych, powodujących
zwężenie ich światła. Znacznie rzadszą przyczyną nadciśnienia
jest pierwotny nadmiar aldosteronu (pierwotny hiperaldosteronizm),
kortyzolu (hiperkortycyzm) oraz guz chromochłonny rdzenia nadnerczy
(pheochromocytoma), produkujący w dużych ilościach katecholaminy.
Czynniki ryzyka
Co
sprzyja ujawnieniu się nadciśnienia tętniczego?
Wyróżnia
się 6 głównych czynników ryzyka: wiek powyżej 60 lat, płeć
męska, obciążenie rodzinne, cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe i
palenie papierosów. Ważne są też inne czynniki, takie jak otyłość
(na ogół współistniejąca z zaburzeniami lipidowymi i cukrzycą),
nadmierne picie alkoholu, zmniejszona aktywność fizyczna.
Epidemiolodzy zwracają uwagę na to, że nadciśnienie tętnicze
znacznie częściej dotyczy osób o niższym statusie
społeczno-ekonomicznym.
Zmiany
w naczyniach przy nadciśnieniu
Jakie
zmiany zachodzą w naczyniach w nadciśnieniu tętniczym?
Najbardziej
istotnym zjawiskiem jest zaburzony mechanizm regulujący stan
napięcia ściany naczyń tętniczych, szczególnie tych o małym
kalibrze z rozbudowaną błoną mięśniową. Dochodzi więc do
nadmiernego w stosunku do potrzeb wzrostu napięcia mięśni.
Napływająca w wyniku skurczu serca krew napotyka na coraz mniej
elastyczną, słabiej poddającą się odkształceniom (mniej
podatną), nazbyt naprężoną ścianę naczynia. Nie dość, że
okrężne mięśnie naczyń są w stałym naprężeniu, ale - na
dodatek - jest ich coraz więcej (proliferują). Pogrubieniu ulega
także tkanka łączna. W rezultacie dokonuje się zasadnicza zmiana
geometrii i struktury naczyń oporowych (remodelling). Jej wynikiem
jest zwiększenie oporów i co za tym idzie - ciśnienia
tętniczego.
Patogeneza
tego zjawiska jest wieloczynnikowa. Podkreśla się rolę,
szczególnie we wczesnym okresie nadciśnienia, zwiększonej
aktywności układu współczulnego, a zmniejszonej -
przywspółczulnego. U części chorych stwierdza się nadmiar
katecholamin we krwi, zwłaszcza noradrenaliny. Zasadniczą rolę w
patomechanizmie nadciśnienia tętniczego odgrywa nieprawidłowo
funkcjonujacy układ renina-angiotensyna (RA) w nerkach i innych
narządach. Szczególnie idzie o układ RA oddziałujący
wewnątrztkankowo. Zaburzenia tego układu prawdopodobnie mają
genetyczną proweniencję. Nadmierna aktywność angiotensyny II,
najpewniej determinowana genetycznie, prowadzi do natężonego
skurczu mięśniówki gładkiej naczyń, do przebudowy ściany
naczynia (remodelling), charakteryzującej się nadmierną ilością
mięśni oraz usztywniającej ścianę naczyń tkanki łącznej.
Ważną
rolę w powstawaniu i rozwoju nadciśnienia tętniczego odgrywają
zaburzenia regulacji napięcia ścian naczyń tętniczych na poziomie
śródbłonka, a więc tam, gdzie zachodzi bezpośredni kontakt
krążącej krwi ze ścianą naczyń tętniczych Obserwowana jest
nadmierna aktywność substancji kurczących naczynia, zwłaszcza
endoteliny-1, tromboksanu oraz zwiększone hamowanie wytwarzania
substancji o działaniu przeciwstawnym, tlenku azotu (NO).
Przebieg choroby
Nadciśnienie
tętnicze samoistne jest chorobą przewlekłą i postępującą.
Początkowo ma charakter zmienny, chwiejny. Bywa tak, że chory nawet
bez leczenia miewa zupełnie prawidłowe wartości ciśnienia
tętniczego. Taki stan rzeczy może trwać kilka lat, później
jednak, wskutek utrwalania się zmian w ścianie naczyń
krwionośnych, ciśnienie tętnicze jest już na stałe podwyższone.
Wyróżnia
się 4 stopnie ciężkości nadciśnienia tętniczego, oparte na
wartościach ciśnienia rozkurczowego:
nadcisnienie graniczne ((90-94 mm Hg), nadciśnienie łagodne (95-104 mm Hg), nadciśnienie średnio ciężkie (105-114 mm Hg), nadciśnienie ciężkie (115 mm Hg i wyżej).
Czas
trwania tych okresów jest różny, osobniczo zmienny, zależny od
bardzo wielu czynników modyfikujacych.
Światowa
Organizacja Zdrowia przedstawiła stadia rozwojowe nadciśniena
tętniczego w sposób następujący:
stadium I: nadciśnienie bez zmian narządowych,
stadium II: nadciśnienie z niewielkimi zmianami narządowymi, takimi jak białkomocz, przerost lewej komory, retinopatia (zmiany w siatkówce) nadciśnieniowa I-II stopnia,
stadium III: nadciśnienie z ciężkimi uszkodzeniami narządowymi, takimi jak niewydolność lewokomorowa, retinopatia nadciśnieniowa III-IV st., powikłania mózgowe, niewydolność nerek.
Nadciśnienie
tętnicze czasem przez dłuższy czas może przebiegać bez żadnych
odczuwalnych objawów klinicznych. Podwyższone ciśnienie
stwierdzane jest wtedy przypadkowo (to dlatego wykrywalność tej
choroby jest nie za wysoka). Często jednak chorzy dość wcześnie
odczuwają poranne bóle z tyłu głowy, zawroty głowy, gorzej
tolerują wysiłek fizyczny: w czasie większego wysiłku pojawia się
uczucie duszności i kołatania serca.
Czasem
dochodzi do dramatycznego wzrostu ciśnienia tętniczego. Do objawów
wyżej wymienionych dołącza się wtedy uczucie niepokoju, ściskania
w klatce piersiowej, nudności, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy,
neurologiczne objawy ubytkowe. Mówimy o przełomie nadciśnieniowym,
bardzo groźnej, nawet współcześnie czasem śmiertelnej postaci
choroby.
Powikłania nadciśnienia tętniczego
Zmiany
naczyniowe charakterystyczne dla nadciśnienia tętniczego prowadzą
do powikłań narządowych, które stanowią główny problem tej
choroby, a także główna przyczynę zgonów.
Nadciśnienie
prowadzi do zmian w większości narządów i tkanek. Są jednak
wśród nich narządy "wyróżnione": serce, mózg, nerki,
oczy (siatkówka), duże naczynia. W przebiegu nieleczonego lub
leczonego nieskutecznie nadciśnienia dochodzi do przerostu lewej
komory i jej niewydolności. Nadciśnienie tętnicze sprzyja
przyspieszonemu rozwojowi choroby niedokrwiennej serca; jest ono
jednym z głównych czynników ryzyka zawału serca.
Nadciśnienie
tętnicze jest przyczyną poważnych arytmii serca. Zachodzi liniowa
(i nie liniowa zgodnie z krzywą-J) zależność pomiędzy
wartościami ciśnienia tętniczego a częstością występowania
incydentów chorób serca. Krzywa-J (w kształcie litery J) to
szczególny rodzaj zależności. Chodzi o to, że u ludzi z
nadciśnieniem tętniczym leczonym zbyt intensywnie, gdy dochodzi do
obniżenia ciśnienia poniżej pewnej wartości (90mmHg) dojść może
także do ostrego incydentu sercowo-naczyniowego lub/i
mózgowego.
Nadciśnienie
tętnicze prowadzi do trwałych ubytków w istocie białej i szarej
kory. Jest przyczyną ostrych niedokrwień mózgu, udarów
niedokrwiennych i wylewów krwi wewnątrzczaszkowych, oraz ostrej
encefalopatii nadciśnieniowej bez udaru.
Im
wyższe ciśnienie, zarówno rozkurczowe, jak i skurczowe, tym wyższe
prawdopodobienstwo udaru. Zależność także przpomina w kształcie
literę J. Im dłużej trwa nadciśnienie, tym więcej stwierdza się
trwałych zmian w mózgu w badaniach obrazujących ten
narząd.
Nadciśnienie
tętnicze prowadzi do uszkodzenia nerek (nefropatii nadciśnieniowej),
do ich niewydolności. Ponieważ nerki są narządami, które w
zasadniczy sposób wpływają na ciśnienie tętnicze, ich
uszkodzenie prowadzi do dalszego pogłębienia się choroby
podstawowej.
W
nadciśnieniu tętniczym charakterystyczne są zmiany w naczyniach
siatkówki, widoczne podczas badania dna oka. Na podstawie tych zmian
można określać stopień zaawansowania choroby. W tym celu używa
się klasyfikacji Keitha i Wegenera, określającej stadia zmian
naczyniowych na dnie oka. We wczesnym okresie stwierdza się
pogrubienie ścian naczyń, sklerotyzację. W późniejszym
charakterystyczny jest objaw Gunna - poszerzenie naczynia żylnego
powyżej uciskającego je stwardniałego i zwężonego naczynia
tętniczego. W bardzo zaawansowanym stadium choroby w siatkówce
pojawiają się krwawienia, ogniska degeneracji. Podczas
dramatycznego wzrostu ciśnienia może dojść do obrzęku tarczy
nerwu wzrokowego.
Diagnostyka nadciśnienia
Nadciśnienie
tętnicze rozpoznaje się po uzyskaniu wyników wielokrotnych
pomiarów. Do badania najczęściej wybierana jest metoda pośrednia
Riva-Rocci (RR) z użyciem uciskowego mankietu gumowego. Rzadko
wykonuje się pomiar bezpośredni metodą krwawą z użyciem
przetwornika ciśnienia.
Nowoczesnym
sposobem pomiaru jest tzw. Holter ciśnieniowy, czyli całodobowy
automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego, który pozwala uniknąć
błędów w pomiarach dokonywanych przez człowieka oraz zjawiska
określanego mianem "zespołu białego fartucha"
(chwilowego wzrostu ciśnienia podczas badania przez lekarza).
W
diagnostyce nadciśnienia oprócz pomiarów ciśnienia ważne są
także badania dodatkowe, za pomocą których można ustalić, czy
nadciśnienie ma charakter pierwotny, czy wtórny. Ważna jest ocena
stopnia uszkodzenia narządów przez chorobę. Koniecznie trzeba
wykonać badanie EKG zarówno spoczynkowe, jak i wysiłkowe oraz
24-godzinne badanie metodą Holtera. Wskazane jest wykonanie badania
echokardiograficznego. Ważne jest monitorowanie wydolności nerek.
Badanie dna oczu powinno być rutynowe w diagnostyce nadciśnienia.
Jak leczyć nadciśnienie?
W
przypadku wtórnego nadciśnienia, zwłaszcza we wczesnym okresie
choroby, jest możliwość pełnego wyleczenia. Gdy chodzi o
nadciśnienie pierwotne - szans na wyleczenie, jak na razie, nie ma.
Ważne jest zrozumienie przez pacjenta starej prawdy, że bez
czynnego współuczestnictwa pacjenta w zwalczaniu choroby, efekty
leczenia moga być mizerne.
Oprócz
farmakoterapii niezwykle ważna jest zmiana w dotychczasowym stylu
zycia. Odnosi się to do wszystkich, choć realnie patrząc, taka
zmiana możliwa jest u ludzi młodych i w średnim wieku. Trzeba
zredukować wagę ciala, ograniczyć spożycie soli kuchennej do 6,0
g, zwiekszyć spożycie potasu i magnezu. Należy natychmiast rzucić
palenie! Trzeba też ograniczyć do minimum spożycie tłuszczów
zwierzęcych. Ludzie młodzi i w wieku średnim powinni zwiększyć
fizyczną aktywność życiową. Czasem te zabiegi mogą przynieść
wystarczająco korzystne efekty terapeutyczne, jednak w większości
przypadków konieczna jest farmakoterapia.
Jej
celem jest osiągnięcie prawidłowego ciśnienia tętniczego. Nie
sposób się zgodzić z od dawna panującym poglądem, iż jest
normalne, że ludzie starsi mają wyższe wartości ciśnienia
tętniczego. Badania epidemiologiczne, monitorujące występowanie
powikłań mózgowych i sercowo-naczyniowych nadciśnienia
tętniczego, przeczą temu obiegowemu poglądowi.
W
przypadku ludzi starszych nie jest wskazane stosowanie leków szybko
i dramatycznie obniżających ciśnienie tętnicze w sytuacjach
znacznego jego wzrostu. Hipotonia, a więc spadek ciśnienia
tętniczego poniżej normalnych wartości, może u ludzi starych być
powodem równie poważnych następstw, co bardzo wysokie ciśnienie
tętnicze. Udary niedokrwienne mózgu w wyniku raptownego spadku
ciśnienia mogą być powodem ciężkiego kalectwa starego czlowieka
(krzywa J). Nie oznacza to jednak zmiany celu przewlekłej terapii
nadciśnienia, także u człowieka starego. Tym celem jest
normotensja, czyli prawidłowe ciśnienie tętnicze, osiągnięte po
kilkunastodniowym lub dłuższym okresie regularnego zażywania
leków.
Najchętniej
stosowanymi lekami są ciągle beta-blokery i leki moczopędne
(tiazydy). Ich efektywność jest niepodważalna. Coraz częściej i
powszechniej stowane są inhibitory konwertazy angiotensyny
(kaptopryl, enalapryl, prindopryl, cilazaprul itd.), które aktywnie
ingerują w układ renina-angiotensyna. Te leki są szczególnie
zalecane u osób z cukrzycą oraz niewydolnością serca. Ciągle
ważną pozycję zajmują blokery kanału wapniowego (werapamil,
nitrendypina, felodypina, amlodypina). Poleca się je także u osób
z cukrzycą. Do innych, coraz częściej stosowanych leków zalicza
się leki alfa-1 adrenolityczne (prazosyna, terazosyna).
W
użyciu są także środki wpływające na podkorową regulację
ciśnienia tętniczego (klonidyna, rilmenidyna).
Współczesna
medycyna dostarcza coraz to nowe środki lecznicze, które
przybliżają nas do tzw. leku idealnego, choć, jak na razie, na
horyzoncie takiego nie widać. Leczenie powinno być oparte na dużym
doświadczeniu lekarza, znajomości osobniczej odrębności przebiegu
choroby u pacjenta i na pełnej współpracy chorego. Lekarz zaczyna
leczenie zgodnie z przyjętymi standardami. Nie powinien zbyt szybko
zmieniać zaordynowanej terapii. Nie wszystkie leki działają od
razu efektywnie. Każda modyfikacja leczenia powinna być
merytorycznie uzasadniona i uzgodniona z pacjentem.
Chory
na nadciśnienie tętnicze powinien mieć tyle wiedzy na temat swojej
choroby, by móc aktywnie współdziałać z lekarzem na polu
zwalczania. W związku z tym lekarz powinien poinformować pacjenta o
charakterze choroby, jej przebiegu, możliwych powikłaniach. Chory
powinien wiedzieć, ile dobrego może przynieść współgrające z
farmakoterapią niefarmakologiczne metody leczenia, szczególnie zaś
techniki psychoterapeutyczne (joga, medytacje, ćwiczenia
rozluźniające).
Nadciśnienie tętnicze
|
artykuł
prof. dr. hab. med. Zbigniewa Gacionga z Kliniki Chorób Wewnętrznych
i Nadciśnienia Tętniczego Akademii Medycznej w Warszawie
Zwykle
nie wiemy, że mamy nadciśnienie. Dlatego każdy powinien mierzyć
ciśnienie tętnicze przynajmniej raz do roku.
Nadciśnienie
tętnicze jest jedną z plag współczesnej cywilizacji. Ocenia się,
że choroba ta dotyczy prawie jednej czwartej dorosłych obywateli
naszego kraju. Zagrożenie związane z wysokim ciśnieniem tętniczym
krwi wynika z faktu, że jego bardzo wysokie wartości mogą być
przyczyną bezpośredniego uszkodzenia niektórych narządów,
najczęściej mózgu lub nerek. Często u osób, u których stwierdza
się podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, dochodzi do
przyspieszonego rozwoju miażdżycy naczyń i pojawienia się jej
powikłań: choroby wieńcowej i zawału mięśnia serca, udaru
mózgu, niewydolności krążenia i niedrożności tętnic kończyn
(miażdżycy zarostowej). Można przyjąć, że nadciśnienie
tętnicze średnio podwaja ryzyko wymienionych chorób. Ponieważ
występuje powszechnie, dlatego, obok podwyższonego stężenia
cholesterolu, otyłości i palenia papierosów, zalicza się je do
najważniejszych czynników ryzyka chorób układu krążenia.
Dlaczego nadciśnienie jest niebezpieczne?
Krew
dostarcza tlen i substancje odżywcze do tkanek, jednocześnie
odbierając produkty przemiany materii, które muszą być następnie
zneutralizowane w wątrobie lub wydalone przez nerki. Ciśnienie
tętnicze odpowiada sile, która sprawia, że krew znajdująca się w
naczyniach przepływa przez kolejne rozgałęzienia tętnic. Ta siła
nie tylko przesuwa krew przez naczynia krwionośne, ale również
"naciska" na ścianę naczynia.
Zbyt
wysokie ciśnienie może więc bezpośrednio uszkodzić ścianę
naczynia, powodując przedostawanie się krwi do różnych tkanek. W
mózgu wylew krwi zwykle powoduje poważne następstwa, prowadząc do
trwałego kalectwa, a nawet zgonu chorego. Bardzo wysokie ciśnienie
nasila też przesączanie się składników osocza krwi przez ścianę
drobnych naczyń, wywołując obrzęk tkanek. Jeśli ma to miejsce w
mózgu, który jest zamknięty w sztywnej czaszce, obrzęknięte
tkanki uciskają ważne dla życia ośrodki układu nerwowego, co
stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.
Wybroczyny
i obrzęki w siatkówce mogą spowodować trwałe upośledzenie
widzenia. Bardzo wysokie ciśnienie tętnicze może wywołać ostrą
niewydolność nerek czy serca. Stany te określa się mianem fazy
złośliwej nadciśnienia tętniczego. Obecnie mamy z nią do
czynienia bardzo rzadko. Przed 50 laty, gdy możliwości leczenia
choroby były bardzo ograniczone, rozpoznanie fazy złośliwej
równało się wyrokowi śmierci. Od chwili postawienia diagnozy
długość życia chorego liczono w miesiącach.
Nadciśnienie i miażdżyca
Zwykle
u osób cierpiących na nadciśnienie nie występuje postać
złośliwa. Niestety, każde nieprawidłowo wysokie ciśnienie jest
zagrożeniem dla zdrowia. Wysokie ciśnienie tętnicze stale
"bombarduje" ściany tętnic. Powtarzające się urazy
powodują najpierw zaburzenia czynności naczyń. Komórki znajdujące
się w ścianie tętnicy bronią się, czego objawem jest ich
mnożenie się (proliferacja) oraz zwiększone wydzielanie różnych
substancji. Pod ich wpływem do ściany naczynia przenikają również
komórki krwi oraz składniki znajdujące się w osoczu, np.
cholesterol. Gromadzące się w ścianie naczynia komórki
"obładowane" cholesterolem tworzą zalążek miażdżycy,
który przez lata przekształci się w zamykającą światło tętnicy
blaszkę miażdżycową. Powstanie pełnoobjawowych zmian
miażdżycowych wymaga na ogół kilkudziesięciu lat życia, ale ich
pierwsze ślady wykrywa się już u dzieci.
Warto
przypomnieć, że zbyt wysokie stężenie cholesterolu
(hiperlipidemia), palenie tytoniu i niektóre choroby metaboliczne
(cukrzyca) są kolejnymi czynnikami ryzyka rozwoju miażdżycy.
Ostatnio sugeruje się, że do rozwoju miażdżycy przyczyniają się
również niektóre, powszechnie występujące
drobnoustroje.
Wymienione
czynniki ryzyka często występują łącznie z nadciśnieniem
tętniczym, przez co prawdopodobieństwo groźnych powikłań jest
jeszcze wyższe.
Nadciśnienie
tętnicze zagraża sercu nie tylko dlatego, że przyspieszony rozwój
miażdżycy w tętnicach wieńcowych grozi wystąpieniem zawału
mięśnia serca. Dla utrzymania wysokiego ciśnienia krwi serce
zmuszone jest do zwiększonego wysiłku. Aby mu sprostać,
przerastają komórki mięśniowe. W wyniku tego powiększa się masa
lewej komory mięśnia serca. Ponieważ zaopatrujące serce naczynia
krwionośne nie ulegają przerostowi, powstaje stan względnego
niedokrwienia mięśnia serca. Rośnie więc zagrożenie chorobą
wieńcową oraz wystąpieniem groźnych dla życia
arytmii.
Nadciśnienie
tętnicze sprzyja rozwojowi miażdżycy nie tylko w tętnicach
wieńcowych, ale również w innych naczyniach. Dlatego u osób z
nadciśnieniem częściej dochodzi do takich powikłań jak tętniak
rozwarstwiający aorty czy niedokrwienie kończyn. Wysokie ciśnienie
jest również czynnikiem uszkadzającym drobne naczynia w
kłębuszkach nerkowych. Wykazano, że skuteczne leczenie
nadciśnienia jest najlepszą metodą zapobiegania nieodwracalnej
niewydolności nerek.
Jaka jest przyczyna nadciśnienia tętniczego?
U
części chorych wysokie ciśnienie jest objawem istniejącej
choroby. Nadciśnienie towarzyszy chorobom nerek, zwężeniu tętnicy
nerkowej. Rzadziej przyczyną wysokiego ciśnienia są zaburzenia
czynności gruczołów dokrewnych (zwykle nadnerczy), wady serca czy
choroby naczyń. W tej grupie chorych istnieje możliwość
wyleczenia nadciśnienia przez usunięcie przyczyny, na przykład
rozszerzenie zwężonej tętnicy nerkowej.
Najczęściej
jednak u ponad 95% osób z nadciśnieniem nie udaje się wykryć jego
przyczyny, dlatego mówimy wówczas o pierwotnym nadciśnieniu
tętniczym. Prawdopodobnie u ludzi z pierwotnym nadciśnieniem
tętniczym w powstawaniu choroby bierze udział wiele różnych
mechanizmów, które prowadzą do podwyższonego ciśnienia. Ważną
rolę odgrywają czynniki dziedziczne. Szacuje się, że w 50% na
wartość ciśnienia tętniczego wpływają czynniki genetyczne, co
tłumaczy, dlaczego nadciśnienie tętnicze często występuje
rodzinnie. Badania ostatnich lat pozwoliły na identyfikację szeregu
genów, które ułatwiają wzrost ciśnienia tętniczego lub
zwiększają ryzyko powikłań narządowych. Okazało się, że u
chorych z nadciśnieniem pierwotnym częściej występują odmiany
genów, które u nosiciela zwiększają wchłanianie sodu w nerkach.
Dochodzi wówczas do nadmiernego gromadzenia sodu w organizmie, co
sprzyja podwyższonemu ciśnieniu. Prawdopodobnie podobny mechanizm
powoduje wzrost ciśnienia tętniczego u osób spożywających duże
ilości soli kuchennej (chlorku sodu).
Poza
czynnikami dziedzicznymi ważną rolę w powstawaniu nadciśnienia
tętniczego odgrywają wpływy środowiskowe. Zauważono, że
nadciśnienie rzadko pojawia się w społeczeństwach żyjących w
warunkach bliskich naturze, natomiast częstość jego występowania
wzrasta w miarę cywilizowania się. Proces ten wiąże się ze
zmianą diety na zawierającą znacznie więcej soli, a mniej potasu,
bardziej obfitym odżywianiem się, czemu towarzyszy rozwój
otyłości. Zwykle z nadciśnieniem współistnieją zaburzenia
metaboliczne: hipercholesterolemia, nadmierne stężenie insuliny we
krwi, otyłość. Przyjmuje się, że mogą one wpływać na wysokość
ciśnienia tętniczego. Stąd mówi się nie tylko o nadciśnieniu
tętniczym, ale o zespole metabolicznym (zespół X).
Stres,
związany niejednokrotnie z naszym życiem, jest również czynnikiem
sprzyjającym wzrostom ciśnienia. Na udział bodźców płynących z
otoczenia wskazują obserwacje nad występowaniem nadciśnienia u
zakonnic przebywających w klasztorach o regule nakazującej izolację
od świata zewnętrznego. Okazuje się, że ich ciśnienie skurczowe
było średnio o 30 mm Hg niższe aniżeli ich rówieśnic żyjących
poza zakonem! Przypuszcza się zatem, że u osób o odpowiednim
podłożu genetycznym nadciśnienie tętnicze rozwija się w
odpowiedzi na określone warunki środowiska.
Jakie jest prawidłowe ciśnienie tętnicze? |
|
Przyjęcie wartości 140/90 mm Hg jako granicy pomiędzy prawidłowym a wysokim ciśnieniem tętniczym opiera się na wynikach badań epidemiologicznych. Okazuje się, że od tego poziomu znacząco wzrasta ryzyko powikłań narządowych, których przyczyną jest nadciśnienie tętnicze: choroby wieńcowej, udaru mózgu. Dokładna analiza zależności pomiędzy ciśnieniem a powikłaniami wskazuje, że ryzyko to maleje u chorych z jeszcze niższymi wartościami ciśnienia. Co więcej, wydaje się, że w odniesieniu do niektórych powikłań nadciśnienia tętniczego, jak np. choroby nerek, zagrożenie niewydolnością nerek znacząco spada przy jeszcze niższych wartościach ciśnienia (około 110/75 mm Hg). Dlatego wprowadzono pojęcie ciśnienia optymalnego, za które przyjmuje się wartości nie przekraczające 120/80 mm Hg. Stąd można przyjąć, że "niskim" ciśnieniem nie należy się martwić, gdyż nie jest ono objawem choroby. |
|
Nadciśnienie tętnicze skraca życie |
|
Wpływ
wysokości ciśnienia tętniczego na długość życia |
|
Jak mierzyć ciśnienie tętnicze?
|
artykuł
prof. dr. hab. med. Zbigniewa Gacionga z Kliniki Chorób Wewnętrznych
i Nadciśnienia Tętniczego Akademii Medycznej w Warszawie
O
podwyższonym ciśnieniu tętniczym mówimy, gdy ciśnienie skurczowe
wynosi lub przekracza 140 mm Hg, a rozkurczowe 90 mm Hg.
Serce
działa jak pompa, z każdym skurczem wyrzucając pewną objętość
krwi do aorty, skąd płynie ona do wszystkich naczyń organizmu.
Ponieważ przepływ krwi w dużych tętnicach ma charakter
pulsacyjny, zatem w trakcie każdego skurczu serca ciśnienie w
naczyniu cyklicznie zmienia się. Jego najwyższą wartość określa
się mianem ciśnienia skurczowego, a najniższą - ciśnienia
rozkurczowego.
Dlaczego manometr?
Metodę
pomiaru ciśnienia tętniczego przy zastosowaniu manometru wprowadził
w 1898 r. włoski lekarz Scypion Riva-Rocci. Od jego nazwiska
pochodzi często używany w naszym kraju skrót RR, który oznacza
wartość ciśnienia tętniczego. Stosowaną do dzisiaj technikę
pomiaru ciśnienia tętniczego opracował rosyjski lekarz Korotkow.
Zapewne
każdy z czytelników widział, jak robi to lekarz lub pielęgniarka,
a może nawet sam próbował sobie zmierzyć
ciśnienie.
Najdokładniejsze
aparaty do mierzenia ciśnienia tętniczego to manometry, w których
jest słupek rtęci. Natomiast popularne urządzenia elektroniczne są
wprawdzie znacznie wygodniejsze w obsłudze i ułatwiają wykonanie
pomiaru przez samego chorego, warto jednak zaznaczyć, że częściej
można popełnić błąd przy mierzeniu i uzyskać nie dość
dokładne wyniki. Dlatego "złotym" standardem są
tradycyjne manometry.
Ciśnienie zmienne jest
Wartość
ciśnienia tętniczego zmienia się w ciągu doby: przejściowo
wzrasta w trakcie wysiłku fizycznego, stresu, natomiast ulega
obniżeniu podczas snu. Dlatego oceny wartości ciśnienia tętniczego
dokonuje się przez określenie tak zwanego ciśnienia podstawowego,
co oznacza pomiar wykonany bezpośrednio po obudzeniu się i oddaniu
moczu, na czczo. Najczęściej w praktyce rejestruje się ciśnienie
tętnicze przygodne.
Dla
części osób sytuacją stresową, wystarczającą do podwyższenia
jego wartości, jest pobyt w gabinecie lekarskim i sam pomiar
ciśnienia. Podwyższone ciśnienie, które stwierdza się wyłącznie
w takich warunkach, nosi nazwę "nadciśnienia białego
fartucha". Należy jednak pamiętać, że u osób z taką
reakcją częściej rozwija się choroba nadciśnieniowa. Dlatego
więcej informacji o zachowaniu się ciśnienia tętniczego
uzyskujemy, gdy pomiar dokonywany jest wielokrotnie w ciągu doby.
Istnieją urządzenia, które chory stale nosi na sobie, mierzące i
rejestrujące wartości ciśnienia w ciągu 24 godzin. Taki zapis
dostarcza cennych informacji o zachowaniu się ciśnienia tętniczego,
co pozwala na wyselekcjonowanie osób chorych i zagrożonych
powikłaniami nadciśnienia oraz bardziej skuteczne prowadzenie
terapii.
Aparatami
takimi dysponują placówki specjalizujące się w leczeniu
nadciśnienia tętniczego.
Rady dla pacjenta
Pomiar
ciśnienia tętniczego jest jednym z nielicznych badań, które
pacjent może sobie robić sam w domu.
Powinni
się tego nauczyć i wykonywać przynajmniej raz dziennie chorzy
cierpiący na nadciśnienie tętnicze. Trzeba zatem zakupić,
najlepiej w porozumieniu z lekarzem, specjalny aparat do mierzenia
ciśnienia. Aby mieć pewność, że mierzy się je właściwie, w
pierwszym okresie powinien pomóc pacjentowi lekarz lub
pielęgniarka.
Nie jest to badanie trudne
Przed
wykonaniem pomiaru należy przygotować sprzęt (manometr,
stetoskop), usiąść przy stole, uwolnić ramię z krępującej
odzieży, odprężyć się i poczekać co najmniej 3 min. Uwaga:
jeśli ciśnienie mierzone na obu ramionach różni się - pomiar
wykonujemy na tym, na którym stwierdzamy wyższe wartości!
Załóż mankiet na ramię, tak aby jego dolny brzeg znajdował się 2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego. Mankiet powinien przylegać do ramienia dość ściśle, a jego gumową poduszkę należy umieścić nad zgięciem łokciowym. Przed rozpoczęciem pomiaru trzeba upewnić się, że aparat wskazuje wartość 0 mm Hg.
Oprzyj wygodnie rękę o blat stołu. Włóż słuchawki do uszu i wolną ręką szybko napompuj mankiet do poziomu 20-30 mm Hg, powyżej przewidywanej wartości ciśnienia skurczowego. Przyłóż stetoskop do miejsca w zgięciu łokciowym, gdzie najlepiej wyczuwasz tętno. Wypuszczaj powoli powietrze z mankietu, nie szybciej niż 2 mm Hg na sekundę.
Moment, w którym usłyszysz pierwszy ton, odpowiada ciśnieniu skurczowemu, tony są jeszcze słyszalne aż do chwili, kiedy ucichną całkowicie. Ostatni słyszalny ton oznacza wartość ciśnienia rozkurczowego.
Wypuść całkowicie powietrze z mankietu, odczekaj 2 min. i dokonaj powtórnego pomiaru.
Zapamiętaj lub lepiej zapisz zmierzone wartości.