……………………………….., dnia ………………………. r.
Ja, …………………………………………………………………………….. zamieszkała/y w …………………………… przy ul. …………………………………………………………. Legitymująca/y się dowodem osobistym seria …………. nr …………………………………….. wydanym przez …………………….………………………………………….. ustanawiam pełnomocnika w osobie ……………………………………………………………………………
zamieszkałego w ……………………………. przy ul. ………………………………………… legitymującego się dowodem osobistym seria ………. nr …………………………………….. wydanym przez …………………………………………………………………………………...
Upoważniam pełnomocnika do reprezentowania mnie w Wydziale Komunikacji Starostwa Powiatowego w Lęborku w sprawie …………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….……
Odwołanie niniejszego pełnomocnictwa może nastąpić w każdym czasie.
.................................................
(podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)