..............................................., dnia ……............……… r.
(miejscowość)
...................................................................
(imię i nazwisko)
...................................................................
...................................................................
(nazwa)
...................................................................
...................................................................
(adres)
Wniosek o pozwolenie na
użytkowanie obiektu budowlanego
Na podstawie art. 55, art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tj. z 2003 r. Dz.U. Nr 207, poz. 2016, ze zm.), przedkłada się wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego:
.........................................................................................................................................................
(obiekt budowlany i jego adres)
.........................................................................................................................................................
wybudowanego przez inwestora: ...................................................................................................
(imię i nazwisko – nazwa, adres)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Budowę realizowano na podstawie decyzji pozwolenia na budowę z dnia ................. nr .......... udzielonego przez ...........................................................................................................................
Wykonano roboty budowlane w pełnym/niepełnym*) zakresie .....................................................
.........................................................................................................................................................
(wyszczególnienie robót niewykonanych)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
*) – niepotrzebne skreślić
Dane o obiekcie:
• powierzchnia użytkowa ......................., ilość kondygnacji ................. ,
• powierzchnia zabudowy ..................... ,
• kubatura ..............................................., wysokość .............................. ,
• wyposażenie obiektu w:
– instalację centralnego ogrzewania ................... ,
– gaz sieciowy .................................................... ,
– ciepłą wodę dostarczaną centralnie ................ .
Do wniosku załącza się:
1. Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą*).
2. Dziennik budowy – oryginał.
3. Oświadczenie kierownika budowy (art. 57 ust. 1 pkt 2a i 2b).
4. Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych*).
5. Protokoły badań i sprawdzeń – kominiarskie, elektryczne, wodno-kanalizacyjne.
6. Rysunki zamienne, w razie zmian nieodstępujących w sposób istotny od projektu, z opisem zmian oraz potwierdzeniem przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego*).
7. Oświadczenia o braku sprzeciwu ze strony organów wymienionych w art. 56 ust. 1 ustawy (IOŚ, PIS, PIP, PSP) *).
..................................................
(podpis czytelny)
Adnotacje urzędowe:
Wydano pozwolenie na użytkowanie/odmówiono wydania pozwolenia na użytkowanie w dniu .................................... .
Dokumenty zwrócono inwestorowi w dniu ................................. .
*) – niepotrzebne skreślić