………………………………..……
Miejscowość i data

Pełnomocnictwo

Ja, ....................................... odwołuję pełnomocnictwo do ..................................... ........................................................................................................................... udzielone dnia ....................................... panu/pani ............................................... zamieszkałemu w .................................................................................................. legitymującego się dowodem osobistym seria .......... nr ........................................... wydanym przez ......................................................................................................

………………………………..……
podpis