Flora fizjologiczna – przewód pokarmowy

• jama ustna – 10¹⁰ Streptococcus, Lactobacillus, Bacteroides, Prevotella,…

• przełyk – 10⁵ , przejściowa z jamy ustnej, pożywienia

• żołądek – 10³ , niskie pH, Helicobacter pylori (30-80%)

• jelito cienkie – 10⁵, Lactobacillus, Bacteroides, Prevotella,…

• jelito grube – 10¹² , ok. 95% beztlenowce

beztlenowce: Bacteroides +++,Bifidobacterium ++, Fusobacterium, Prevotella,Eubacterium, Lactobacillus, Treponema, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens....

tlenowce: E. coli +++, inne Enterobacteriaceae: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter...., Bacillus, Enterococcus, Streptococcus

grzyby: Candida, Geotrichum candidum

nosicielstwo: Salmonella, Shigella

Bariery ochronne

• lizozym, laktoferryna;

• sok żołądkowy (pH, proteazy)

• śluz

• flora fizjologiczna

• S-IgA

• GALT

Schorzenia przewodu pokarmowego dotyczą:
* żołądka, jelita cienkiego, grubego
* mogą być uogólnione - dur brzuszny, paradury
* inna lokalizacja: płuca, kości, opony mózgowe..

Objawy: biegunka, wymioty, gorączka, bóle brzucha... zwykle ostre

Źródło zakażenia:

* człowiek, zwierzę (chory, nosiciel)  żywność, środowisko: mięso, jaja, mleko..., woda, przedmioty..

r ę c e!!!! muchy, insekty...

Droga: fekalno-oralna, pokarmowa

Biegunka - wielokrotne w ciągu doby wypróżnianie płynnej lub

półpłynnej treści pokarmowej + wzmożona czynność ruchowa jelit + zaburzenia trawienia i wchłaniania.

Przyczyny biegunek:
1.    Czynniki psychiczne (stres, szok, emocje);
2.    Czynniki fizyczne (oziębienie, przegrzanie, spożywanie zimnego pokarmu, spożywanie zbyt gorącego pokarmu);
3.    Czynniki chemiczne (ksenobiotyki drażniące jelita, toksyny roślinne, leki, toksyny wydzielane podczas psucia się środków pokarmowych);
4.    Czynniki zakaźne (bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki, bezkręgowce pasożytnicze);
5.    Czynniki alergiczne (alergeny pokarmowe)

Biegunki - niektóre definicje

• Biegunka – wydalanie ponad 200 g kału na dobę:

* obfita wodnista (wydzielnicza), nieinwazyjna, bez gorączki, łagodne bóle brzucha, jelito cienkie – egzotoksyny-enterotoksyny - (Vibrio cholerae, EPEC, ETEC, C. perfringens, B. cereus, C. difficile toksyna A, rzadko S. aureus) wirusy: Rota, Astro, Calci, Corona, Norwalk

* inwazyjna, częste, małe ilości stolca, z krwią, śluzem, silne bóle brzucha, bolesne parcie, gorączka, okrężnica – cytotoksyny, inwazja – Salmonella, Shigella, Y. enterocolitica, C. difficile toksyna B, EIEC, ale także Campylobacter, EHEC, ETEC, pasożyty: Entamoeba histolytica

Patomechanizm biegunki: namnażanie drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym, przyleganie do śluzówki, uwalnianie enterotoksyn - zaburzenia w sekrecji płynów elektrolitowych,

inwazja błony (cytotoksyny) – uszkodzenie komórek - owrzodzenia, objawy zapalenia, różne, często ogólnoustrojowe

Typy schorzeń przewodu pokarmowego:

• zakażenia przewodu pokarmowego – jelitowe: Shigella...

• zakażenia pokarmowe – pokarm zawiera drobnoustroje – Salmonella enteritidis.. – potocznie mówimy o zatruciu pokarmowym zakaźnym

• zatrucia pokarmowe (intoksykacja) – pokarm zawiera już toksyny – Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus

* biegunki podróżnych – ETEC

* rzekomobłoniaste zapalenie jelit – Clostridium difficile

* przewlekła biegunka (zespół złego wchłaniania) – Giardia lamblia, Cryptosporidium;

* proctitis – czynniki STD;

* zapalenie przełyku – C. albicans, HSV, CMV;

* dyspepsja, choroba wrzodowa - H. pylori

*zapalenie otrzewnej, zakażenie narządów
j. brzusznej: dróg żółciowych, wątroby, trzustki, ropnie...

O zakażeniu przewodu pokarmowego decydują:

• właściwości drobnoustroju – enteropatogenność:

* adherencja do receptorów nabłonka (fimbrie adhezyjne)

* zdolność ruchu, enzymy proteolityczne

* endotoksyny (LPS)

* egzotoksyny – białka: enterotoksyny ciepłostałe, ciepłochwiejne, verotoksyny

różne właściwości: cytotoksyczne, cytolityczne, hemolityczne, nekrotyzujące

* inwazyjność- penetracja nabłonka jelitowego, bezpośrednie uszkodzenie, ostra reakcja zapalna: krew, śluz, leukocyty, silne bóle kurczowe

• dawka zakażająca - Shigella - 10^1-2 , Salmonella ^- 10⁵ ,
  V. cholerae - 10⁸ ale w pH zasadowym - 10 ⁴

• odporność gospodarza – śluz, czynniki blokujące adhezję, IgA wydzielnicze..., pokarmy...

Zakażenia p.p. – infekcyjne czynniki etiologiczne

• wirusy – we wszystkich grupach wiekowych, miesiące zimowe, sporadyczne lub epidemie, generalnie łagodne ale łatwo odwodnienie, samoograniczające się, najczęściej Rota: 6 miesięcy – 2 lata, Adeno – typ 40, 41, inne;

• bakterie – najczęściej Campylobacter jejuni E.coli – szczepy zwierzęce, EPEC - 055, 0111, 0127, zwłaszcza u dzieci do 3 lat, Salmonella enteritidis, S. typhimurium, S. agona, Shigella sonnei,
  Y. enterocilitica, EIEC, w Polsce rzadko EHEC O157;

• grzyby – C. albicans

• pierwotniaki – Giardia lamblia, Cryptosporidium;

• robaki

„Zatrucia” pokarmowe:

– wczesne: B. cereus (1-6 h), S. aureus (1-4h),

- późne: C. botulinum (12-36h), V. parahaemolyticus (10-48h), Salmonella (12-48h), C. perfringens (9-20h)

Schorzenia p.pok.-diagnostyka

Materiały: kał, wymaz z odbytu (jeżeli jest biegunka),

krew, mocz (dur, paradury, zatrucia), żółć (nosicielstwo) wymiociny, pokarm, badanie nosicieli

Posiewy:

• podłoża wybiórczo-różnicujące !!! Mc Conkey, SS, inne (selektywne)

• podłoża wybiórczo-namnażające – SF (z selenianem sodu)

• badanie biochemiczne (API) - rodzaj, np. Salmonella

• badanie serologiczne (test aglutynacji szkiełkowej z surowicami wzorcowymi dla Salmonella – gatunek np. S. enteritidis

• typowanie fagowe – w dochodzeniu epidemiologicznym (pokarm, nosiciel, chory)

Wykrycie toksyny – np.Clostridium difficile w kale, C. botulinum we krwi

Wykrycie antygenu – np. Rotavirus, Adenovirus w kale – test lateksowy

Salmonella - taksonomia

• Zgodnie z propozycjami WHO — Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella (WHO, Institut Pasteur, 1997) do rodzaju Salmonella (na podstawie badania sekwencji 16S rDNA) należą tylko dwa gatunki:

tj. S. enterica i S. bongori — pierwszy z nich podzielony został na 6 podgatunków. Stosowane dotychczas zwyczajowe nazwy, nie posiadające statusu taksonomicznego, takie jak serotyp, typ serologiczny, zostały zastąpione nazwą serowaru (w oryginale serovar, sv.)

• Nazwę serowaru należy pisać dużą literą oraz prostym pismem (np. Typhi, Paratyphi B, Typhimurium itp.). Zgodnie z powyższym, nazwę pierwszego podgatunku rodzaju Salmonella można zapisać: S. enterica subsp. enterica sv. Typhimurium lub Salmonella subsp. I. sv. Typhimurium, bądź po prostu, Salmonella Typhimurium.
  
  

Clostridium botulinum intoksykacja

Laseczki występują w ziemi, mułach dennych.. - zatrucia toksyną wyprodukowaną w zanieczyszczonych pokarmach – warzywa konserwowane w domu, wędzone na zimno mięso, ryby, orzeszki ziemne..

• Objawy: po 1-5 dniach, zaburzenia widzenia, połykania, mowy.. - toksyna blokuje uwalnianie acetylocholiny w synapsach płytek nerwowo-mięśniowych

• Diagnostyka:

* wykrycie laseczek/toksyny w żywności – nie zawsze pozostaje

* wykrycie toksyny w surowicy chorego – test neutralizacji na myszkach, określenie serotypu: u ludzi A, B, E

• Leczenie: antytoksyna wieloważna lub swoista

Leczenie biegunek:

• różne patogeny: bakterie, wirusy, pasożyty – podobny obraz kliniczny!!

• większość zakażeń nie wymaga chemioterapii – tendencja do samoograniczenia się

S. sonnei, S. enteritidis, Y. enterocolitica, EIEC, zakażenia wirusowe

• leczenie objawowe – nawodnienie!!!

• chemioterapia: niemowlęta, małe dzieci, starsze osoby

S. dysenteriae, V. cholerae - kotrimoksazol, ampicylina, fluorochinolony

Profilaktyka:

• badanie nosicielstwa

• badanie wody – miano coli

• H i g i e n a !!!!!

Clostridium difficile

• kolonizacja u 3-5% osób dorosłych i niemowląt, w szpitalu do 30%, kontaminacja środowiska szpitalnego !!!

• prawie zawsze związane z antybiotykoterapią: cefalosporyny, klindamycyna, ureidopenicyliny, aminoglikozydy..

• szczepy o różnej toksyczności i oporności na antybiotyki

• Diagnostyka:

* podłoża selektywne, warunki beztlenowe, 48 godz., morfologia

komórek, testy biochemiczne, wykrycie toksyny A i B – efekt cytotoksyczny hodowli ludzkich fibroblastów

* wykrycie toksyny bezpośrednio w kale – różne testy, także Elisa

• leczenie: wankomycyna doustnie,

metronidazol