REHABILITACJA W UDARZE NIEDOKRWIENNYM

REHABILITACJA I STOSOWANE METODY USPRAWNIANIA

Obecnie nie kwestionuje się wagi leczenia rehabilitacyjnego chorych po udarze mózgu, zwłaszcza, gdy się okazało, że w leczeniu ischemii mózgu nie osiągnięto takich sukcesów jak w farmakologii ischemii serca. Rehabilitację zaczęto doceniać dopiero w czasie II wojny światowej, kiedy odkryto, że najbardziej skuteczne w zwalczaniu upośledzenia ruchowego u długo leżących pacjentów są ćwiczenia fizyczne. Stosunkowo szybko powstała cała gałąź wiedzy, której cała gałąź wiedzy, której celem jest takie opanowanie fizjoterapii i psychoterapii, aby najlepiej i najszybciej przywrócić pacjentom unieruchomionym wydolność fizyczną i psychiczną. Takim szczególnym, długo unieruchomionym pacjentem jest chory po udarze mózgu.

W szeroko rozumianym procesie rehabilitacji neurologicznej istotną rolę odgrywają procesy neurologiczne: resystucja, substytucja, aktywacja i integracja.

Proces restytucji jest możliwy dzięki nadmiarowi funkcjonalnej reprezentacji, który powstał w czasie rozwoju osobniczego, a dotyczy bogactwa synaps, topologicznej reprezentacji oraz nadmiaru neuronów. Restytucja może się też wiązać z tzw. diaschizą, czyli zaburzeniem równowagi między pobudzeniem a hamowaniem (inhibicją) w różnych obszarach po uszkodzeniu mózgu. Jeżeli restytucja działania nie jest możliwa, to może dochodzić do substytucji funkcji. Odnosi się ona do nowych sytuacji behawioralnych, zastępujących uszkodzoną oryginalną funkcję dzięki wykorzystaniu zachowanych obszarów mózgu, które przed uszkodzeniem nie były wykorzystywane (były nieme). Z praktycznego punktu widzenia substytucja funkcji może być bardziej pożyteczna niż restytucja, jeżeli zasoby funkcji elementarnych po uszkodzeniu są także ograniczone. Substytucja funkcji odnosi się również do technicznych pomocy, takich jak specyficzne protezy ułatwiające wykonanie oryginalnych utraconych funkcji. Aktywację funkcji prawdopodobnie można osiągnąć prze zastosowanie środków farmakologicznych, ale też jest ona możliwa, a nawet bardziej fizjologiczna, dzięki wykorzystywaniu w niej czynników środowiskowych: zmienność ćwiczeń, różnorodność dostosowywanych do poprzedniego stylu życia bodźców środowiskowych. Przeciwnie- redukcja aktywności zmniejsza motywację i szybkość procesów umysłowych, a zwiększa do zmęczenia.

W rehabilitacji pacjentów po udarze wykorzystuje się też zdolności regeneracyjne w układzie nerwowym. Przyjmuje się, że plastyczność o.u.n odgrywają rolę różne mechanizmy. Prawdopodobnie są to: nowo tworzenie wypustek komórkowych zarówno dendrytów, jak i aksonów w neuronach nieuszkodzonych lub wcześniej mało aktywnych oraz zjawisko neurogenezy. W zjawisku tym mogą pośredniczyć czynniki wzrostu. W badaniach doświadczalnych znajdują się także inne czynniki. Jednakże z badań poświęconych czynnikom wzrostu, takim jak czynniki wzrostu naskórka czy fibroblastów wynika, że działanie ich zależy od obecności swoistego receptora w komórce lub na jej powierzchni. Innymi słowy, komórka nie reaguje na czynniki wzrostu, jeśli nie uruchomi odpowiedniego receptora; być może to samo zjawisko odnosi się do komórek nerwowych. Tak, więc oprócz syntezy czynnika wzrostu konieczna jest jeszcze ekspresja receptora. Oczywiście niemożliwe jest- na obecnym etapie wiedzy- ustalenie związku między rehabilitacją a czynnikami wzrostu nerwów czy obecnością ich receptorów.

Cele ogólne kompleksowej rehabilitacji w ostrym okresie udaru mózgu:

- zmniejszenie śmiertelności w pierwszym miesiącu od zachorowania poprzez profilaktykę powikłań groźnych dla życia,

- zmniejszenie stopnia inwalidztwa chorych, którzy przeżyli okres ostry,

- poprawa jakości życia osób, które przeżyły udar mózgu,

- zmniejszenie bezpośrednich i pośrednich kosztów związanych z udarem.

Proces leczenia chorego z udarem mózgu odgrywa decydującą rolę w uzyskiwanych efektach; często jest też ważniejsze od późniejszej, nawet wieloletniej rehabilitacji, (chociaż to nie znaczy, że nie należy jej kontynuować).

ROKOWANIE

Uzyskane rezultaty zależą również od umiejscowienia i wielkości ogniska zawałowego, stanu zdrowia chorego przed wystąpieniem udaru mózgu, jakości pielęgnacji i rehabilitacji, która powinna obejmować wielodyscyplinarne problemy pacjenta i jego rodziny. Zasadnicze znaczenie ma też zabezpieczenie ciągłości rehabilitacji, gdyż pacjent po przebytym udarze musi mieć zapewnioną rehabilitację przez całe życie. Utrudniają rehabilitację i pogarszają rokowanie: przedłużające się obniżone napięcie mięśni lub nadmierna spastyczność i przykurcze mięśniowe, zaburzenia czucia głębokiego, równowagi i schematu ciała, stany depresyjne i apatia, brak współpracy, zaawansowany zespół psychologiczny, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej, zaburzenia rytmu serca i mała wydolność układu krążenia, osteoporoza oraz powikłania związane z dość często występującymi upadkami.

Deklaracja helsińska zakłada, że wszyscy chorzy w początkowym okresie udaru mają prawo "do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji". Oznacza to, że już w pierwszych dniach udaru każdy chory powinien mieć ustalony przez kompetentny zespól, często z udziałem rodziny, program usprawniania ukierunkowanego na określone, możliwe do osiągnięcia cele. Program ten musi być jednak stale weryfikowany w zależności od stanu pacjenta i uzyskiwanych wyników. Im wcześniej zostanie rozpoczęta rehabilitacja, najlepiej w okresie tzw. okna terapeutycznego, tym lepsze będą jej efekty, a także większe wykorzystanie możliwości kompensacyjnych o.u.n. We wczesnym okresie udaru każdy chory powinien być traktowany tak, jakby miał szansę odzyskać pełną sprawność. Największą skuteczność rehabilitacji można osiągnąć, jeśli planuje się ją dla każdego indywidualnie i prowadzi z udziałem zespołu rehabilitacyjnego oraz rodziny.

Cele wczesnej rehabilitacji (przyłóżkowej) w oddziałach:

- zapobieganie następstwom długiego unieruchomienia, groźnym dla życia i wpływającym na jakość życia,

- zapobieganie wytworzeniu tzw. zespołu naużywania,

- pobudzanie mechanizmów plastyczności w o. u. n.,

- zmniejszanie ryzyka występowania patologicznych wzorców ruchowych, przedłużającej się wiotkości lub nadmiernej spastyczności,

- zapobieganie zaburzeniom spastycznym,

- osiągnięcie jak najlepszej sprawności ruchowej, psychicznej i samodzielności w czynnościach samoobsługi,

- zaopatrzenie w niezbędny sprzęt rehabilitacyjny i ortrozy, oraz przyuczenie chorego do posługiwania się nimi,

- diagnostyka i wczesna rehabilitacja zaburzeń mowy,

- poprawa nastroju i samopoczucia pacjenta oraz adaptacja do nowej, zupełnie zmienionej sytuacji życiowej.

Prawidłowa pielęgnacja chorego ma decydujący wpływ na dalszy przebieg rehabilitacji. W zakres czynności pielęgniarki w początkowym okresie udaru poza zwykłymi obowiązkami (dbałość o czystość ciała chorego, drożność dróg oddechowych czy karmienie) wchodzi również prawidłowe ułożenie chorego, zapobiegające odleżynom i przykurczom. Najlepsze do celów pielęgnacji jest połąskie, równe łóżko wyposażone w materac przeciwodleżynowy, z łamanym leżem i z możliwością regulowania wysokości.

Obracanie chorego połączone ze zmianą powinno być wykonywane, co 2- 3 godziny z uwzględnieniem ułożenia na plecach na "zdrowym" i na "chorym" boku oraz na brzuchu. W celu utrzymania odpowiednich pozycji stosuje się dodatkowe poduszki, wałki, woreczki z piaskiem i różnego kształtu podkładki. Ważne jest też takie ustawienie łóżka, aby stolik przyłóżkowy był ustawiony od strony niedowładnej (porażonej) i aby zawsze od tej strony był możliwy dostęp do pacjenta (poza konieczną pielęgnacją).

W torebkowym porażeniu połowiczym chory leżący trzyma kończynę górną przywiedzioną i zgiętą w stawie kolanowym, przedramię w lekkim nawróceniu, nadgarstek i palce łącznie z kciukiem zgięte. Kończyna dolna zwykle jest lekko zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, przywiedziona i skręcona nieco na zewnątrz, stopa zgięta w kierunku podeszwowym i odwrócona. Pozostawienie porażonych kończyn w tak niekorzystnym ułożeniu, przy zniesionej albo ograniczonej ruchomości w stawach i zaburzonej regulacji napięcia mięśni, prowadzi nieraz w ciągu kilku dni do trwałego skrócenia mięśni i zesztywnień stawowych. Ułożenie pośrednie, zapewniające równowagę innerwacyjną wszystkich grup mięśniowych, najlepiej sprzyja rozluźnieniu mięśni wykazujących skłonność do przykurczów i stanowi dogodną pozycję wyjściową do ruchów biernych, wykorzystywanych w początkowej fazie przywracania czynności ruchowych. Kończynę górną układa się z odwiedzonym ramieniem (65- 90°) i odwróconym przedramieniem, wykorzystując specjalne poduszki (a w razie potrzeby ortezę czaszkową, np. łuskę, przy przedłużającym się obniżonym napięciem mięśni), podparcie pod łopatką, a w późniejszym okresie zawsze temblak, co ma podstawowe znaczenie w profilaktyce podwichnięcia w stawie barkowym i uszkodzenia stożka rotorów. Nadgarstek powinien być lekkim zgięciu grzbietowym, palce również w zgięciu, kciuk w przeciwstawieniu umożliwiającym trzymanie w ręce niewielkiego wałka, piłeczki.

Kończynę dolną układa się w ułożeniu wyprostowanym, nieznacznie zgiętą w stawie kolanowym (około 5°) i skręconą lekko na zewnątrz. Stopę podpiera się pod kątem prostym i zabezpiecza przed uciskiem kołdry za pomocą poduszek, łusek, worków z piaskiem. Korzystne jest podłożenie specjalnych podkładek lub futrzanych poduszek pod częścią ciała najbardziej narażone na ucisk (pięty, kość krzyżowa, potylica, łokcie). W okresie początkowym, tzn. w czasie wiotkiego niedowładu kończyn, ułożenie ich w pośredniej pozycji nie nastręcza większych trudności. Nie należy pociągać za porażone kończyny przy obracaniu i układaniu pacjenta.

We wczesnej fazie leczenia udaru mózgowego zabiegi rehabilitacyjne ściśle łączą się z intensywną opieką lekarską i pielęgniarską i mają na celu ograniczenie powstania nieprawidłowych stereotypów ruchowych oraz przeciwdziałanie groźnym powikłaniom ogólnoustrojowym (odoskrzelowemu zapaleniu płuc, zaburzeniom połykania, zakażeniom dróg moczowych, odleżynom, przykurczom, zakrzepicy żył głębokich). Szybkie uruchamianie i stawianie pacjenta, odwracanie, pozycje drenażowe, zwłaszcza niedowładnych (porażonych) kończyn, ćwiczenia naczyniowe, zakaż iniekcji do kończyn niedowładnych oraz pończochy ze stopniowym uciskiem zapobiegania groźnym- nawet do życia- powikłaniom zakrzepowo- zatorowych.

Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz wyrównanie zaburzeń krążenia. Niektórzy chorzy wskutek niedowładu mięśni gardła i krtani mogą mieć trudności w połykaniu pokarmu i śluzowej wydzieliny z dróg oddechowych, toteż wymagają w celu uruchomienia ich przed zachłyśnięciem i wtórnym odoskrzelowym zapaleniem płuc często odsysania śluzu oraz dużej ostrożności przy karmieniu. Jak najwcześniejsza diagnostyka zaburzeń mowy i połykania oraz wynikające z niej, dostosowane do możliwości pacjenta odżywianie (doustne, dożylne, sondą żołądkową lub metodą gastromii przezskórnej) i utrzymanie równowagi kwasowo- zasadowej zapobiegają powikłaniom oskrzelowo- płucnym, a ponadto umożliwiają prawidłowe odżywianie, podawanie leków i profilaktykę niedoboru niezbędnych składników pokarmowych. W profilaktyce powikłań płucnych stosuje się również ćwiczenia oddechowe, wykonywane kilka razy dziennie, często zmianę pozycji oraz pozycje drenażowe płatów, a nawet segmentów płucnych. U pacjentów pozostających w stanie ciężkim powinna być wykonywana bierna gimnastyka oddechowa.

Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się z obniżonym napięciem mięśniowym, celowo stale pobudza się aktywność ruchową kończyn zdrowych, utrzymanie pełnego zakresu ruchów w kończynach porażonych oraz stosowanie ułożeń ciała zapobiegających w późniejszym okresie niekorzystnemu rozwojowi nadmiernej spastyczności. w tym okresie należy stosować stymulację prioprioreceptywną i eksteroceptywną poprzez częste, niemęczące dla pacjenta ćwiczenia fizyczne oraz wibracje mechaniczne. Wczesne uruchamianie, ćwiczenia bierne i czynne ze wspomaganiem, prowadzone w pełnym zakresie ruchu oraz etapowe pionizowanie zapewnia stymulację prioprioreceptywną. W stymulacji ekteroceptywnej wykorzystuje się oklepywanie mięśni spastycznych krótkimi, szybkimi ruchami, delikatny masaż ogólny i segmentrany. Istotne jest stosowanie wybranych elementów niektórych metod kinezyterapeutycznych wpływających na prawidłową ewolucję napięcia mięśniowego. Takie postępowanie powoduje zmęczeni mięśni spastycznych, co prowadzi do deficytu energetycznego i niedoboru neuroprzekażników, oraz stymuluje mięśnie antagonistyczne, przez co uzyskuje się krótkotrwałe obniżenie spastyczności. Jednocześnie zapobiega to utzrymymywaniu się zespołu zaniedbania połowiczego w następstwie objawu nieużywania kończyn pomimo zachowania w nich czucia i siły.

W dalszej kolejności ćwiczy się ruchy bierne po stronie „chorej”, następnie ruchy bierno- czynne, wspomagane, oporowe, wykorzystując różne techniki stymulacji nerwowo- mięśniowej o charakterze zarówno torującym, jak i hamującym. U chorych z bezwładem układanie na brzuchu z kończyną górną ułożoną przed głową, podparcie stopy w leżeniu na wznak mają na celu torowanie synkinezy wyprostnej w obrębie kończyny dolnej oraz zgięciowej- w obrębie kończyny górnej, co w znacznym stopniu ułatwia proces dalszego usprawniania. Jednocześnie prowadzona jest terapia mowy, terapia zaburzeń psychicznych (uwagi, emocji, funkcji poznawczych) oraz terapia zajęciowa z elementami samoobsługi.

U chorych dłużej leżących etapową pionizację rozpoczyna się poprzez wykorzystanie ćwiczeń równoważnych w siedzeniu i staniu, po czym zaczyna się naukę chodzenia. W tym okresie potrzebne jest wykorzystywanie urządzeń i pomocy ortopedycznych (parapionów, poręczy, chodzików, podpórek, czwórnogów, kul, lasek). Podstawowe znaczenie ma jednak prawidłowa pielęgnacja, w tym obracanie, sadzanie i stawianie chorego. Czas trwania wczesnej rehabilitacji zależy od stanu chorego i powinien być zakończony w chwili jego uruchomienia, czyli przystosowania do korzystania z wózka inwalidzkiego pokojowego lub rozpoczęcia nauki chodzenia.

Przeciwwskazania (czasowe) w kierowaniu pacjenta do dalszej rehabilitacji szpitalnej:

- niestabilny stan kliniczny,

- niewyrównana niewydolność krążenia,

- brak choćby minimalnej motywacji do ćwiczeń,

- choroby zapalne i gorączkowe,

- znaczne odleżyny,

-nasilony zespół psychologiczny.

Metody oceny stanu chorych po udarze mózgu

Ocena stanu chorego obejmuje wyniki rutynowego badania lekarskiego, poszerzonego o badanie neurologiczne, ocenę kardiologiczną, test dwóch wag (u pacjentów samodzielnie stojących), na podstawie, którego oblicza się wskaźnik symetryczności obciążania kończyn dolnych, prędkość chodu, masę ciała, wzrost, obwód talii i bioder. Przedmiotem oceny są kolejno:

1. Sprawność ruchowa (oddzielnie kończyny górnej, ręki i kończyny dolnej), opracowanej na podstawie skali Brunnstrom, którą można zaliczyć do skali uszkodzeń. Jest to skala 6 punktowa (od 1 do 6 punktów), zawierająca stopnie pośrednie, co 0, 5 punktu.

2. Kontakt z otoczeniem (komunikowanie się), oceniany przez neuropsychologa i lekarza w czasie badania wstępnego oraz na podstawie oceny zespołowej i obserwacji pacjenta;

3. Stan psychiczny- intelekt, pamięć świeża, rozumowanie, koncentracja uwagi i stan emocjonalny;

4. Czynność zwieraczy- ocena uzupełniona wynikami badania ogólnego moczu i dodatkowymi badaniami układu moczowego (RTG, USG);

5. Wydolność krążenia- ocena opracowana na podstawie podziału niewydolności krążenia NYHA;

6. Stan funkcjonalny;

7. Czucie powierzchowne i głębokie (ocena podawana opisowo) i pole widzenia.

Ocenę stanu pacjenta uzupełniają: wskaźnik Bartel przeprowadzany przy przyjęciu i wypisywaniu przez zespól rehabilitacyjny.

Metody usprawniania zaburzeń czuciowo- ruchowych

Niedowład czuciowy dotyczy czucia powierzchniowego oraz głębokiego. Ponieważ przebiega on inaczej u każdego pacjenta, więc wydzielanie charakterystycznych okresów jest możliwe. Rzadko obserwuje się czysty niedowład czuciowy lub ruchowy; najczęściej mają one charakter mieszany. Bardzo często do porażeń połowiczych dołączają się powikłania w obrębie układu ruchu, wynikające z charakteru choroby i długotrwałego unieruchomienia lub zaniedbań pielęgnacyjnych w początkowym okresie choroby, takie jak: podwichnięcia w stawie barkowym, przykurcze w stawie łokciowym i w stawach ręki, przeprost w stawie kolanowym, końsko- szpotawe ustawienie stopy, rotacja zewnętrzna całej kończyny dolnej. Występują też trudne w leczeniu skostnienia okołostawowe, wtórna miejscowa osteoporoza, zaniki mięśni pochodzenia ośrodkowego i zespoły bólowe. Liczne są też powikłania z innych układów (krążenia, moczowego, oddechowego). Zaburzenia funkcji poznawczych, a więc mowy, pisania, czytania, działania na liczbach, uwagi spostrzegania, pamięci, myślenia, konstruowania i zespoły psychoorganiczne, znacznie utrudniają proces rehabilitacji lub go uniemożliwiają. Niezbędne są różne formy terapii reedukacyjnej, mającej na celu odbudowywanie tych zaburzonych czynności.

Stosowane metody usprawniania chorych z niedowładem połowiczym obejmują:

- metody tradycyjne.

- specjalistyczne metody kinezyterapeutyczne,

- metody relaksacyjne,

- metody instrumentalne (z wykorzystaniem przyrządów i aparatury).

Metody tradycyjne obejmują rehabilitację przyłóżkową, sadzanie pacjenta, pionizację i naukę chodu, ćwiczenia bierne i czynne indywidualne oraz grupowe. Są to metody ogólne niemające cech swoistych. Początkowe ćwiczenia bierne powinny być ruchami prostymi, powtarzanymi w ciągu dnia w krótkich seriach po 5- 10 razy w każdej, co 2- 3 godziny, poprzedzone i zakończone ćwiczeniami oddechowymi, pod stałą kontrolą tętna. Powinny obejmować kolejno odcinki proksymalne, a następnie dystalne. Utrzymując pełny zakres ruchów, należy przechodzić od ruchów globalnych wieloosiowych i wielopłaszczyznowych z wykorzystaniem rozciągania mięśni, współruchów i włączania oporu w chwili pojawienia się ruchów czynnych. Dalsze uruchamianie pacjenta polega na wydłużaniu czasu przebywania chorego w fotelu lub wózku inwalidzkim, przystosowaniu chorego do spożywania posiłków w pozycji siedzącej oraz spędzaniu w niej większości czasu czuwania. Równolegle należy prowadzić naukę wstawania i chodzenia w celu przywrócenia prawidłowych reakcji postawnych i antygrawitacyjnych. Stawianie najlepiej rozpoczynać przy drabinkach przyściennych lub poręczach. Wczesna pionizacja chorego wyzwala odruchy postawne, w następstwie czego obserwuje się, że chory, który w pozycji leżącej nie jest w stanie wykonać ruchów naprzemiennych kończynami, wykonuje je podtrzymywany w pozycji stojącej. Należy uczyć chorego przenoszenia masy ciała z kończyny zdrowej na kończynę niedowładną i odwrotnie.

Niedowłady i porażenia, zaburzenia czucia, głównie czucia głębokiego, a także ubytki w polu widzenia prowadzą u osób po udarze do charakterystycznych zniekształceń sylwetki i zaburzeń chodu. Od stopnia zaburzeń lokomocji zależą możliwości uczestnictwa jednostki w zwykłych czynnościach dnia codziennego, takich jak np. mycie się, jedzenie, ubieranie się. Są one wykonywane w określonych miejscach, ale ograniczona zdolność do przemieszczania się utrudnia osiągnięcie tych miejsc, a tym samym realizację zamierzonej czynności. Zdolność do poruszania się jest niezwykle ważna dla pacjenta i dla jego otoczenia, gdyż wpływa zarówno na jakość życia samego chorego, jak i jego opiekunów.

Nauka chodu

Naukę chodzenia zaczyna się od wyrzucania do przodu kończyny zdrowej, a następnie niedowładnej; wtedy chód staje się bardziej podobny do fizjologicznego, a przez to z czasem bardziej estetyczny i wydolny. Dzięki temu zwiększa się stymulację prioprioreceptywną ze strony niedowładnej kończyny dolnej, co ma korzystny wpływ na stereotyp chodu. Dalsze etapy nauki samodzielnego chodzenia obejmują, zależnie od możliwości pacjenta naukę chodzenia z trójnogiem, laską, pokonywanie coraz trudniejszych przeszkód, chodzenie po schodach, w terenie, wydłużanie odcinków chodu. W razie pojawienia się dużej spastyczności, prowadzącej do powstania chodu koszącego, stosuje się łuski, szyny lub obuwie korygujące ustawienie stopy, co ułatwia zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym, upodabniając chód chorego do chodu prawidłowego. Chorzy z przedłużającym się zwiotczeniem mięśni i skłonnością do przeprostu w stawie kolanowym wymagają podczas chodzenia zaopatrzenia ortopedycznego stabilizującego i korygującego stawy kolanowy i skokowy.

Jak najwcześniej uczy się chorego wykonywania ćwiczeń w podwieszeniu. Kończyna zdrowa kieruje ruchami kończyny chorej, nadając im odpowiednie tempo i zakres. Ta forma ćwiczeń pozwala samemu choremu regulować zakres ruchu i natężenie wysiłku w zależności od odczuwania bólu i stanu zmęczenia. Chory musi jednak starać się przezwyciężyć ból, aby doprowadzić ruch do optymalnej amplitudy. Również jak najwcześniej przechodzi się do wykonywania ćwiczeń czynnych wspomaganych, samowspomaganych i czynnych. W miarę poprawy stanu zdrowia pacjenta i braku przeciwwskazań ze strony układu sercowo- naczyniowego wprowadza się ćwiczenia grupowe w sali gimnastycznej. Dużą rolę przywiązuje się do ćwiczeń manipulacyjnych i chwytnych. W połączeniu z ćwiczeniami całej kończyny górnej mają one na celu przyspieszenie powrotu utraconej funkcji i znaczniejsze usamodzielnienie chorego.

W nauce chodu można również wykorzystać kulę z sygnalizacją proprioceptywną, świetlną i akustyczną, umożliwiającą biologiczne sprzężenia zwrotne. Pacjent, który nie obciąża kończyny niedowładnej, a przeciąża zdrową i kulę, otrzymuje łatwą do zrozumienia instrukcję, że ma chodzić tak, aby nie włączały się sygnał świetlny ani dźwiękowy. Zaletą tej metody jest to, że jest łatwo zrozumiała dla chorych, nawet tych z utrudnionym kontaktem; wymusza to zmniejszenie siły nacisku na kulę poprze stymulację prioprioreceptywną (ugięcie kuli), oraz stymulację wzrokową (światło) i słuchową (dźwięk). Po kilku próbach pacjenci przestają nadmiernie obciążać kulę, co pozwala na obniżenie progu wyzwalania sygnałów (zmniejszenie siły nacisku) i dalsze doskonalenie wzorca chodu. Te dodatkowe bodźce o działaniu dośrodkowym, które w trakcie ćwiczeń otrzymuje pacjent poprzez wpływanie na zjawiska zachodzące w obrębie o. u. n., takie jak kompensacja i plastyczność, w znacznym stopniu przyspieszają zdrowie i przywrócenie zdolności chodu.

Pod koniec lat sześćdziesiątych został opracowana metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego z wykorzystywaniem aparatów do badań elektromiograficznych (EMG). Na oddziale stosuje się metodę biologicznego sprzężenia zwrotnego z wykorzystaniem specjalnej platformy hydraulicznej, kuli sygnalizacyjnej i ćwiczeń przed lustrem. Platforma składa się z podestu, na którym znajdują się dwie płyty (dla prawej i lewej stopy), z pulpitu sterowniczego oraz sygnalizatora dźwiękowego i świetlnego. Zadanie, jakie otrzymuje pacjent, polega na równym obciążeniu obu kończyn, tak aby sygnał nie włączał się. Jeśli pacjent działa na płytę siłą większą od zaprogramowanej na manometrze, to włącza się sygnał. Celem ćwiczeń na platformie jest uzyskanie bardziej symetrycznego obciążania obydwu kończyn w pozycji wyprostnej. U chorych usprawnianych z zastosowaniem platformy hydraulicznej odnotowuje się znaczną poprawę sprawności ogólnej, symetryczności obciążania kończyn dolnych i prędkości chodu. Opanowana nowa wersja platformy z czujnikami tensometrycznymi i zestawem komputerowym umożliwia stały pomiar nacisku stóp na podłoże w czasie ćwiczeń z wykorzystaniem sprzężenia zwrotnego.

Przywracanie funkcji kończyny górnej i ręki należy do jeszcze trudniejszych zadań, a odzyskanie ich całkowitej sprawności jest przeważnie niemożliwe, często więc musi pełnić tylko funkcję pomocniczą. Taki znikomy sukces powinien być jednak zawsze osiągnięty. W usprawnianiu ręki wykorzystuje się też funkcjonalną elektrostymulację, ale lepsze efekty przy dobrej motywacji i współpracy z chorym daje metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego z wykorzystaniem EMG.

W programie rehabilitacji oprócz opisanych metod wykorzystuje się również metody uzupełniające, takie jak: psychoterapia indywidualna lub grupowa, nauka mowy u chorych z afazją, rehabilitacja socjalna i przyznanie zaopatrzenia ortopedycznego.

Większość pacjentów w procesie usprawniania wymaga zaplanowania na początku pobytu w szpitalu niezbędnego zaopatrzenia ortopedycznego. U chorych z niedowładem połowiczym najczęściej wykorzystuje się łuski do kończyny górnej i/ lub dolnej, podwieszki, temblaki, aparaty stabilizujące kończynę lub zapobiegające przeprostowi w stawie kolanowym, podciąg, łuskę tradycyjną lub AFO na opadającą stopę oraz w razie potrzeby ortezę STEP.

4