...........................................................
(miejscowo艣膰 i data)
............................................................
(imi臋 i nazwisko g艂贸wnego zobowi膮zanego)
............................................................
(nazwa i siedziba, adres zamieszkania
g艂贸wnego zobowi膮zanego)
W zwi膮zku ze z艂o偶eniem wniosku o wydanie pozwolenia na zwolnienie z obowi膮zku z艂o偶enia zabezpieczenia przy przewozie towar贸w w ramach procedury tranzytu, ja, ni偶ej podpisany, zobowi膮zuj臋 si臋 do zap艂acenia, na pierwsze pisemne 偶膮danie organu celnego, kwoty wynikaj膮cej z d艂ugu celnego, mog膮cego powsta膰 z tytu艂u dokonywania przewoz贸w towar贸w obj臋tych procedur膮 tranzytu, dla kt贸rej b臋d臋 g艂贸wnym zobowi膮zanym.
.............................................................................................................
(podpis g艂贸wnego zobowi膮zanego z艂o偶ony w obecno艣ci
funkcjonariusza celnego)
..............................................................................................................
(potwierdzenie przez funkcjonariusza celnego wiarygodno艣ci
podpisu g艂贸wnego zobowi膮zanego)