Weksel trasowany z zakazem indosów

....................................... .................................... .......................................

miejsce wystawienia data wystawienia suma pieniężna

............................................................. zapłacę za ten weksel trasowany bez indosu na zlecenie

data płatności

.......................................................................................................................................................

osoba na zlecenie której weksel ma być zapłacony

sumę..............................................................................................................................................

suma pieniężna słownie

.................................................................................

odręczny podpis wystawcy weksla

.................................................................................

miejsce płatności weksla