porod przedwczesny RR 1

Poród przedwczesny

Rafał Rzepka

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii

DEFINICJA – KOMISJA WHO

  1. Zakończenie ciąży w okresie
    od 22 do 37 tygodnia ciąży



  1. Częstość występowania 9-10%

KONSEKWENCJE WCZEŚNIACTWA

  1. Główna przyczyna umieralności okołoporodowej
    płodów i noworodków



  1. RDS – respiratory distress syndrome

  2. IVH – intraventricular hemorrhage

  3. BPD – bronchopulmonary dysplasia

  4. PDA – patent ductus arteriosus

  5. NEC – necrotising enterocolitis

  6. ROP – retinopathy of prematurity

  7. Sepsis

  8. Mózgowe porażenie dziecięce

DEFINICJA

  1. Poród przedwczesny jest to urodzenie dziecka przed upływem 37 tygodnia ciąży licząc od pierwszego dnia miesiączki, a po ukończeniu 22 tygodni





  1. Poród przedwczesny to poród w wyniku którego rodzi się noworodek
    o masie między 500g a 2500g





  1. Poród przedwczesny to poród, w którym rodzi się noworodek niedojrzały
    do samodzielnego życia pozamacicznego, a czas potrzebny do osiągnięcia dojrzałości jest indywidualnie zróżnicowany. Dojrzałość płodu a także rokowanie co do przeżycia wśród wcześniaków najlepiej koreluje z masą ciała noworodka i czasem trwania ciąży



Marianowski 2000



POCZĄTEK PORODU PRZEDWCZESNEGO

  1. Idiopatyczny poród przedwczesny

  2. Przedwczesna czynność skurczowa macicy

  3. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

  4. Jatrogenny poród przedwczesny

  5. Choroby matki

ETIOLOGIA PORODU PRZEDWCZESNEGO

  1. Etiologia porodu przedwczesnego jest nieznana



  1. Trwają badania nad ustaleniem mechanizmu inicjacji czynności skurczowej macicy oraz mechanizmu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

PRZYCZYNY PORODU PRZEDWCZESNEGO

MARKERY W PRZEWIDYWANIU WYSTĄPIENIA PORODU PRZEDWCZESNEGO

  1. Biochemiczne

  2. Enzymatyczne

  3. Hormonalne

  4. Hematologiczne

  5. Mikrobiologiczne

  6. Immunologiczne

  7. Molekularne



  1. Wskaźniki biochemiczne:

  2. Relaksyna, alfa-fetoproteina, prolaktyna, IGF, IL-6, IL-8, prokalcytonia

  3. Wydają się mało efektywne
    w przewidywaniu porodu przedwczesnego



  1. FIBRONEKTYNA PŁODOWA



  1. Stężenie fibronektyny płodowej w wydzielinie pochwowo – szyjkowej u ciężarnych bez objawów porodu przedwczesnego koreluje z wystąpieniem czynności skurczowej we wczesnym bezobjawowym okresie





Marianowski i wsp. 1998

IDIOPATYCZNY PORÓD PRZEDWCZESNY



  1. Przedwczesna czynność skurczowa macicy

CZYNNIKI RYZYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO

  1. CZYNNIKI MATCZYNE



  1. Niski status socjoekonomiczny

  2. Wiek ciężarnej <18rż, >40rż

  3. Używki

  4. Choroby wikłające ciążę



  1. CZYNNIKI PŁODOWE



  1. IUGR

  2. Wady płodu

  3. Wielowodzie

  4. Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu





  1. CZYNNIKI MACICZNE



  1. Wady macicy

  2. Mięśniaki macicy

  3. Niewydolność szyjki macicy





  1. CZYNNIKI INFEKCYJNE



  1. Zakażenie wewnątrzmaciczne

  2. ZUM

  3. Stany zapalne macicy i pochwy

  4. BV, Neisseria gonnorhoae, chlamydia tracheomatis, Mycoplasma, Ureaplasma

PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY
ZALECENIA ACOG 2002

W praktyce klinicznej znajdują zastosowanie testy

tanie, szybkie, nieinwazyjne
i wiarygodne

 

ACOG Issues Recommendations on Assessment

of Risk Factors for Preterm Birth.

Am Fam Physicians 2002

PREDYKCJA PRZEDWCZESNEGO ZAKOŃCZENIA CIĄŻY
ZALECENIA ACOG 2002

  1. cała populacja ciężarnych: ocena ryzyka porodu przedwczesnego w oparciu o wywiad położniczy



  1. ciężarne z dużym ryzykiem przedwczesnego ukończenia ciąży (wywiad): ultrasonograficzna ocena szyjki macicy i/lub ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy



  1. ciężarne z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego: ocena stężenia fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy; niskie stężenie  odstąpienie od intensywnej tokolizy



POSTACI KLINICZNE PORODU PRZEDWCZESNEGO

PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY



  1. 4 – 7 skurczów na godzinę

  2. Stan szyjki poniżej 10pkt
    w skali Bishopa

  3. Rozwarcie szyjki poniżej 3cm

  4. Skrócenie szyjki poniżej 60%





PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU



  1. 8 i więcej skurczów
    na godzinę

  2. Stan szyjki powyżej 10pkt w skali Bishopa

  3. Rozwarcie szyjki powyżej 3cm

  4. Skrócenie szyjki 80%

PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - POSTĘPOWANIE

  1. Ocena parametrów życiowych: temp, HR, RR

  2. Ocena czynności skurczowej macicy i tętna płodu – NST

  3. Badanie USG

  4. Wiek ciążowy, masa płodu, położenie płodu

  5. Lokalizacja i dojrzałość łożyska

  6. AFI – ilość płynu owodniowego

  7. Dobrostan płodu – profil biofizyczny ew. Doppler

  8. Badanie we wziernikach

  9. pH pochwy

  10. Charakter wydzieliny pochwowej

  11. Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy



  1. BADANIE WYDZIELINY NA OBECNOŚĆ FIBRONEKTYNY

  2. BADANIE USG SZYJKI MACICY

BADANIE USG SZYJKI MACICY

BADANIE USG SZYJKI MACICY

TUNELIZACJA SZYJKI MACICY
ANG. FUNNELING

ULTRASONOGRAFICZNA OCENA SZYJKI MACICY

  1. Kształt ujścia wewn.

  2. (T, V, Y, U)

  3. Długości kanału szyjki macicy i jego tunelizacja

  4. <30mm

  5. istotnie częściej dochodzi do porodu przedwczesnego

  6. 18-20mm

  7. optymalna pozytywna wartość predykcyjna
  8. mało skuteczne leczenie tokolityczne

  9. Wnikanie dolnego bieguna błon płodowych





DYNAMICZNE TESTY OCENY ULTRASONOGRAFICZNEJ SZYJKI MACICY



  1. Ucisk w okolicy dna macicy w czasie badania ultrasonograficznego sondą TV

  2. Czułość 83%





  1. 15min kaszel

  2. Czułość 17%





  1. 15min pozycja pionowa

  2. Czułość 33%

Guzman 1997

ZMIANY SZYJKI MACICY
W CZASIE TESTU STRESOWEGO

FIBRONEKTYNA PŁODOWA

  1. Fibronektyna płodowa: składnik macierzy pozakomórkowej połączenia matczyno-płodowego



  1. Czynniki inicjujące poród  przebudowa macierzy pozakomórkowej  zmiany w strukturze szyjki macicy  przerwanie połączenia kosmówki
    i doczesnej



  1. Obecna w wysokim stężeniu w płynie owodniowym



  1. Obecność fibronektyny płodowej w wydzielinie szyjkowej to efekt:

  2. uszkodzenia ciągłości błon płodowych: efekt miejscowej odpowiedzi immunologicznej (IL-6 i TNF-alfa)

  3. przerwanie ciągłości doczesnej i kosmówki



Inglis SR i wsp. Am J Obstet Gynecol 1994

Jackson GM i wsp. J Soc Gynecol Invest 1996



PORÓD PRZEDWCZESNY ZAGRAŻAJĄCY - LECZENIE

  1. Hamowanie czynności skurczowej

  2. tokoliza



  1. Stymulacja dojrzewania płuc płodu

  2. glikokortykosterydy



  1. Profilaktyka infekcji

  2. Streptoccocus grupy B (GBS)

  3. E. colli



ZASADY LECZENIA TOKOLITYCZNEGO

  1. Leczenie tokolityczne ma na celu przedłużenie trwania ciąży do czasu podania GS



  1. Czas trwania intensywnej tokolizy nie powinien przekroczyć 48 godzin



  1. Leczenie tokolityczne powinno być wdrożone tylko przed 34 tygodniem ciąży

PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA TOKOLITYCZNEGO

  1. MATCZYNE



  1. Ciężkie nadciśnienie tętnicze

  2. Krwawienie z dróg rodnych

  3. Poważne choroby serca

  4. Inne przeciwwskazania ogólno lekarskie i położnicze

  5. Zła tolerancja leków tokolitycznych

  6. PŁODOWE



  1. Rozwarcie>4cm

  2. Zakażenie wewnątrzmaciczne

  3. Wiek ciążowy >37tygodni

  4. Objawy zagrożenia płodu

  5. IUGR

  6. Letalna wada płodu

  7. Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu

LECZENIE TOKOLITYCZNE

Najczęściej stosowane leki tokolityczne



  1. BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

  2. NIFEDYPINA – WSPÓŁCZEŚNIE LEK Z WYBORU


  1. leki β – mimetyczne

  2. fenoterol, salbutamol, terbutalina, rytodryna – leki II rzutu

  3. NLPZ - inhibitory syntezy prostaglandyn

  4. Indometacyna – towarzyszące wielowodzie lub mięśniaki macicy

  5. MgSO4 – NIE UDOWODNIONO SKUTECZNOŚCI LEKU

  6. antagonista oksytocyny

  7. atosiban

  8. donor tlenku azotu

  9. Nitrogliceryna – skuteczność jak przy stosowaniu β-mimetyków

STYMULACJA DOJRZAŁOŚCI PŁUC PŁODU

  1. Jednorazowa kuracja między 24 a 34 tygodniem ciąży



  1. Lek z wyboru – BETAMETAZON



  1. Dawkowanie 12mg iv. co 24 godziny
    – dwie dawki

GLIKOKORTYKOSTERYDY

  1. Zmniejszają częstość i nasilenie RDS

  2. Zmniejszają częstość NEC

  3. Zmniejszają częstość IVH

  4. Zmniejszają częstość PDA

  5. Zmniejszają umieralność okołoporodową

WSKAZANIA DO ANTYBIOTYKOTERAPII W ZAGRAŻAJĄCYM PORODZIE PRZEDWCZESNYM

  1. Profilaktyka infekcji GBS

  2. Leczenie rozpoznanej BV

  3. Leczenie potwierdzonej bakteriologicznie infekcji u matki



  1. ANTYBIOTYKI NIE WPŁYWAJĄ NA CZAS TRWANIA CIĄŻY

PORÓD PRZEDWCZESNY W TOKU

  1. CIĘCIE CESARSKIE



  1. Inne niż podłużne główkowe położenie płodu

  2. Nieudana próba porodu drogami natury



  1. NIE WYKONUJEMY CIĘCIA CESARSKIEGO PRZED 25HBD

  2. PORÓD DROGAMI NATURY



  1. Obecna samoistna czynność skurczowa

  2. Ciągłe monitorowanie KTG

  3. Znieczulenie zewnątrzoponowe

PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH

  1. CZYNNIKI RYZYKA PROM



  1. Infekcja u matki

  2. Mechaniczne uszkodzenie błon płodowych

  3. Niewydolność cieśniowo – szyjkowa

  4. Wady macicy

  5. Wielowodzie

  6. Ciążą mnoga

  7. Wady płodu

  8. Matczyny czynnik genetyczny

  9. Niedobory żywieniowe

ZAKAŻENIE WEWNĄTRZMACICZNE

  1. KRYTERIA KLINICZNE GIBBS’A





  1. Gorączka

  2. HR matki >100/min

  3. FHR>160/min

  4. Złowonna wydzielina
    z dróg rodnych

  5. Bolesność trzonu macicy

  6. WBC>15G/l



  1. KRYTERIA LABORATORYJNE



  1. CRP>10mg/ml

  2. WBC>15G/l

  3. Liczba leukocytów w płynie owodniowym>20mm3

  4. Glukoza w płynie owodniowym<11mg%

  5. Bakterie w płynie owodniowym

  6. Histopatologiczne cechy zapalenia popłodu

PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY - POSTĘPOWANIE

  1. POSTĘPOWANIE ZAHOWAWCZE



  1. DIAGNOSTYKA

  2. USG – ocena PWP, wieku ciążowego, położenia płodu

  3. Monitorowanie klinicznych objawów infekcji

  4. Temperatura, HR 4x/dobę

  5. Badanie bakteriologiczne wydzieliny z pochwy

  6. Badanie bakteriologiczne moczu

  7. Ocena labolatoryjnych wykładników infekcji

  8. WBC, CRP co 2 dni

  9. Ocena stanu płodu

  10. FHR, KTG, profil Meninga

PROM <34 TYGODNIA CIĄŻY – POSTĘPOWANIE

  1. LECZENIE

  2. Reżim łóżkowy

  3. Antybiotyki

  4. Ampicylina, cefalosporyny, klindamycyna, erytromycyna

  5. GS

  6. Tokoliza

  7. W czasie transportu

  8. Do momentu podania GS

PROM – POSTĘPOWANIE

  1. 16-24 Hbd – postępowanie zależne od woli pacjentki

  2. Dopuszcza się indukcję poronienia zgodnie z ustawą o przerywaniu ciąży



  1. 24-34 Hbd – postępowanie zachowawcze



  1. >34Hbd – po 24 godzinach zakończenie ciąży
    – indukcja porodu



  1. Kliniczne lub laboratoryjne cechy infekcji
    – zakończenie ciąży niezależnie od czasu jej trwania

NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWO – SZYJKOWA DEFINICJA

  1. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (NCS) jest to niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu



NCS PRZYCZYNY

  1. Urazy mechaniczne szyjki

  2. Czynniki wrodzone

  3. Niewydolność czynnościowa
    i ciąża wielopłodowa

MECHANICZNA NCS

Przebyte urazy szyjki są najczęstszą przyczyną NCS



  1. Operacja kleszczowa

  2. Zabieg ręcznego wydobycia łożyska

  3. Poród dużego płodu

  4. Nagły poród samoistny

  5. Poród indukowany i stymulowany

  6. Sztuczne lub lecznicze poronienie

  7. Diagnostyczne wyłyżeczkowania macicy

  8. Rozległa elektrokonizacja

  9. Amputacja szyjki macicy

WRODZONA NCS

  1. Bez uchwytnego urazu mechanicznego szyjki
    w wywiadzie

  2. Często w przebiegu pierwszej ciąży

  3. Może towarzyszyć wadom rozwojowym macicy,
    a szczególnie jej niedorozwojowi



  1. W latach siedemdziesiątych XX wieku pojawiły się liczne doniesienia o częstym występowaniu różnorodnych wad macicy, w tym również NCS u kobiet, które w okresie życia płodowego narażone były na działanie dietylostilbestrolu. Próbą wyjaśnienia przyczyn NCS w tych przypadkach była hipoteza o zmianie propozycji elementów mięśniowych
    i łącznotkankowych w strukturze szyjki pod postacią wzrostu ilości włókien mięśniowych



CZYNNOŚCIOWA NCS

  1. Niewydolność czynnościową można podejrzewać w przypadkach,
    w których nie stwierdza się ani przebytego urazu ani niewydolności wrodzonej



  1. W jej etiologii udział biorą czynniki biochemiczne i hormonalne

CZYNNOŚCIOWA NCS

  1. Wzmożona przemiana kolagenu
    w szyjce powoduje obniżenie jej integralności. W osoczu krwi ciężarnych
    z NCS stężenie laktogenu łożyskowego, progesteronu i 17-beta estradiolu jest istotnie niższe

Rechberger 1998

ROZPOZNANIE NCS

  1. Badanie palpacyjne



  1. Badanie USG

BADANIE USG SZYJKI MACICY

BADANIE USG SZYJKI MACICY

NIEWYDOLNOŚĆ CIEŚNIOWO-SZYJKOWA - LECZENIE

  1. Samoistne rozwieranie się szyjki macicy

  2. Bez czynności skurczowej

  3. Bez dolegliwości bólowych

  4. Bez krwawienia
    z dróg rodnych



SKUTECZNOŚĆ PROFILAKTYCZNEGO
SZWU SZYJKI MACICY



  1. 3 randomizowane badania kontrolowane



Brak istotnych korzyści płynących
z założenia profilaktycznego szwu szyjkowego

Dor 1982
Layar 1984
Rush 1984

Dziękuję za uwagę


Wyszukiwarka