Ja, niżej podpisany, dnia ............................................................................. udzielam pełnomocnictwa Panu (i).....................................................................zamieszkałemu w ................................................................................................................................. legitymującego się dowodem osobistym seria .................nr ...................................... wydanym przez ..........................................................................................................,
do odbioru pism procesowych wysyłanych do mnie w związku z postępowaniem sądowym toczącym się w Sądzie Rejonowym w ........................................................ pomiędzy mną
a ..................................................................................................................................... o......................................................................................................................................sygn. akt....................................................
...............................................................
podpis Mocodawcy