...............................................................

(miejscowość, data)

........................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................................

........................................................................

(adres zamieszkania)

............................................................................

............................................................................

............................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

Wniosek do pracodawcy o udzielenie urlopu macierzyńskiego przed porodem

Proszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego przed przewidywaną datą porodu od dnia .......................................................................... w wymiarze ................................................................

..........................................................................................dni/tygodni*.

Planowany termin porodu zgodnie z zaświadczeniem lekarskim (w załączeniu do niniejszego pisma) przypada na dzień ..............................................................................................................

.................................................................................

(podpis wnioskującego pracownika)

* Niepotrzebne skreślić