Ja, niżej podpisany(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., zamieszkały(a) w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . przy ulicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., legitymujący(a) się . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., wydanym przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ustanawiam swym pełnomocnikiem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . stale zamieszkałego(ą) w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., przy ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., legitymującego(ą) się . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., wydanym przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i oświadczam, że pełnomocnik jest upoważniony do sprzedaży samochodu osobowego marki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., rok produkcji . . . . . . . . . . ., o nr rej. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o nr nadwozia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., o nr silnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., którego jestem właścicielem.
Data: . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis: . . . . . . . . . . . . . . . .