43.Metody fizykalne stosowane w leczeniu chorób reumatycznych: RZS, ZZSK.

Reumatoidalne zapalenie stawów, RZS to choroba o bardzo niejasnej etiologii, prawdopodobnie spowodowana jest wirusem i równoczesną reakcją autoimmunologiczną.
Choroba dotyczy głównie kobiet, które chorują na nią w stosunku do mężczyzn 6 razy częściej. Raz rozpoczęty proces chorobowy nie wygasa i powoli postępuje.

ZZSK, czyli zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, jest to przewlekły proces zapalny, który obejmuje stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie i wiązadła kręgosłupa. Prowadzi on do stopniowego ich usztywnienia. Przebieg choroby występuje z remisjami (okresami złagodzenia lub całkowitego zaniku obiawów) i okresami zaostrzeń.

Choroba najczęściej rozpoczyna się między 15 a 35 rokiem życia, występuje średnio u 1 na 1000 osób. U mężczyzn zachorowalność wypada 3 razy częściej niż u kobiet. Obiawy choroby są u kobiet często łagodniejsze.

Zabiegi fizykalne w chorobach RZS I ZZSK

CIEPŁO:
-okłady parafinowe 10-20
-nagrzewanie lampą Sollux
-nagrzewanie poduszką elektryczną
-lampy kwarcowe
-diatermia krótkofalowa
-diadynamik
-ultradźwięki
-suche, ciepłe okłady

ZIMNO:
-zimne okłady
-krioterapia

Leczenie ciepłem:

Przy odczynie miejscowym występuje rozszerzenie naczyń krwionośnych i limfatycznych w miejscu działania energii cieplnej. Odczyn ten powstaje w wyniku podwyższenia temperatury tkanek, powodując zwiększenie przepływu krwi. Ciepło działa uśmierzająco na ból i powoduje zmniejszenie napięcia powierzchniowego. Bodźce cieplne o natężeniu przekraczającym granicę tolerancji mogą spowodować uszkodzenie skóry i oparzenie.
Gdy zabiegi cieplne są stosowane na dużą powierzchnię ciała i w ciągu odpowiednio długiego okresu czasu, działanie ciepła wyrażać się będzie silniej, gdyż ilość pochłoniętej energii cieplnej jest większa. Wystąpi wtedy odczyn ogólny, charakteryzujący się podwyższeniem ciepłoty ciała, co określamy jako przegrzanie organizmu.

Do najprostszych źródeł przekazujących organizmowi ciepło w wyniku przewodzenia należą termofory, poduszki elektryczne czy woreczki z rozgrzanym piaskiem. Ciepło z tych urządzeń przenika do organizmu stosunkowo płytko i raczej nie daje efektów głębokiego przegrzania. Zabiegi te są powszechnie stosowane w warunkach domowych. W warunkach gabinetów fizjoterapeutycznych, do miejscowego przegrzania stosuje się terapię żelową. Wśród innych specjalistycznych zabiegów ciepłolecznictwa należy wymienić saunę, parafinę, ciepłe peloidy (borowinę, torf, błoto, fango) kocowanie metodą Kenny czy ciepłą hydroterapię (kąpiele przegrzewające, polewania, okłady, zawijania). W tym miejscu należy również wymienić promieniowanie podczerwone, a także terapię ultradźwiękami czy polem elektrycznym o wysokiej częstotliwości, dające efekt głębokiego przegrzania.

Okłady parafinowe:

Najczęściej stosuje się okłady parafinowe o temperaturze 50-55°C, które dobrze przegrzewają i nie powodują uczucia parzenia, wskazane są zwłaszcza na drobne i średnie stawy oraz u osób wrażliwych na wyższą temperaturę. Okłady o temperaturze 55-60°C raczej na duże stawy i duże grupy mięśniowe. Przy tej temperaturze najpierw należy nałożyć pierwszą warstwę parafiny przy pomocy pędzla, a dopiero w następnej kolejności nakładać zasadniczą warstwę parafiny
Najczęściej stosuje się zawijanie parafinowe w postaci plastrów o grubości 2-2,5 cm . Odpowiednia forma lub tacka wyłożona jest miękką folią, na którą nakłada się parafinę i po częściowym wychłodzeniu powierzchownej warstwy, cały plaster nakłada się na daną część ciała szczelnie okrywając grubym materiałem.

Leczenie zimnem:

Leczenie zimnem polega na miejscowym obniżeniu temperatury tkanek, co odbywa się głównie drogą przewodzenia. Pomimo swego skutecznego działania jest stosowane w mniejszym zakresie niż leczenie ciepłem. Zimno w celach leczniczych jest stosowane w postaci: -zabiegów miejscowych, które mają na celu obniżenie temperatury skóry, mięśni i stawów.

44.Podstawy fizykochemiczne jonoforez. Technika zabiegów.

Z farmakokinetycznego punktu widzenia zabieg jonoforezy można porównać z wlewem dożylnym. Stąd też wywodzą się następujące korzyści wynikające ze stosowania tej metody.

Przy wprowadzaniu leku do krwioobiegu następuje ominięcie przewodu pokarmowego, a więc unikanie czynników negatywnie oddziałujących na substancję leczniczą. Nie występują ograniczenia wnikania leków wynikające z bariery, jaką jest błona śluzowa żołądka i dwunastnicy, a także nie działają na substancję leczniczą enzymy trawienne. Wprowadzenie leku bezpośrednio do krążenia dużego, a nie przez układ żyły wrotnej jak przy podaniu doustnym, ogranicza w pewnym zakresie proces usuwania substancji leczniczej przez wątrobę (ominięcie pierwszego przejścia wątrobowego). Fakt ten poza korzyściami związanymi ze zmniejszoną toksycznością leku powoduje też, że stężenie wprowadzanego przez skórnie leku może być utrzymane na tym samym poziomie przez cały czas trwania zabiegu. Oprócz tego w jonoforezie istnieje możliwość przedłużenia działania substancji leczniczej o krótkim biologicznie czasie półtrwania. Stosowanie jonoforezy pozwala na doprowadzenie leku do tkanek o słabym stopniu ukrwienia, na przykład tkanek chrzęstnych. Stosowanie jonoforezy jest bezpieczne, bezbolesne i skuteczne w leczeniu miejscowym. Poza tym zabieg daje możliwość przerwania w dowolnej chwili dawkowania leku poprzez usunięcie systemu terapeutycznego z powierzchni skóry.

W jonoforezie używa się substancji leczniczej, która uległa dysocjacji elektrolitycznej w roztworze wodnym (najczęściej o stężeniu 1 - 2%). Cząsteczki dysocjowane przemieszczają się w polu elektrycznym zgodnie z zasadami polaryzacji - prawo Coulomba. Dodatnie cząsteczki (kationy) są odpychane od bieguna dodatniego (anody) i dążą do ujemnego (katody). Natomiast cząsteczki ujemne (aniony) podążają w kierunku odwrotnym, od bieguna ujemnego do dodatniego. Aktywność leku jest związana z jednym jonem - dodatnim lub ujemnym. Dlatego należy wiedzieć, które jony w roztworze mają działanie lecznicze, ponieważ to pozwala na ustalenie znaku (ładunku elektrycznego) cząstek leczniczych i polaryzację elektrody, spod której nastąpi wprowadzanie substancji do organizmu.. Dzięki temu można wykorzystać prąd elektryczny do wprowadzania czynnych jonów przez skórę spod elektrody ze znakiem takim samym, jak jon aktywny - ma miejsce odpychanie jonów leczniczych od odpowiednio spolaryzowanej elektrody.

Zastosowanie jonoforezy jest szczególnie przydatne w stanach pourazowych (stłuczenia, skręcenia, naciągnięcia, zwichnięcia, krwiaki, zrosty, blizny, przykurcze mięśniowe, zespół Sudecka). W schorzeniach tych najczęściej stosuje się nie sterydowe leki przeciwzapalne, leki znieczulające miejscowo, heparynę. Łączy się również działanie leku znieczulającego miejscowo (lidokaina) i przeciwzapalnego (salicylany). Można połączyć w wybranych jednostkach chorobowych działanie leku przeciwzapalnego (steroidowego albo niesteroidowego) i mukopolisacharydu. Skuteczna jest też jonoforeza z użyciem hialuronidazy (przeciw obrzękowo, rozmiękczanie tkanki bliznowatej), ewentualnie z wykorzystaniem jodu (rozmiękczenie blizn) w połączeniu z salicylanami. Zabiegi te stosuje się w okresie podostrym lub przewlekły (po kilkudziesięciu godzinach od urazu).

Znaczną skuteczność leczenia obserwuje się również w przewlekłych procesach zapalnych i zwyrodnieniowo - wytwórczych: zapalenia w obrębie torebek stawowych (rzs), zapalenia tkanek miękkich (mięśnie, ścięgna, powięzie), choroba Dupuytrena, ostrogi piętowe. Najczęściej korzysta się tu z jonoforezy z użyciem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, steroidów nadnerczowych i leków miejscowo znieczulających. Można także z powodzeniem aplikować zabiegi w przypadkach innych ostrych lub przewlekłych stanów bólowych - neuralgie i rwa kulszowa.

Istnieją przykłady zastosowania tej metody w pobudzeniu procesów gojenia i regeneracji tkanek miękkich: owrzodzenia żylne (cynk, hialuronidaza, histamina), odmroziny (histamina), blizny (jod, heparyna).

Do wykonania zabiegu jonoforezy oprócz roztworu leku, niezbędny jest elektrostymulator wraz z osprzętem. Obecnie wiele firm na rynku polskim produkuje aparaty, które mogą być wykorzystywane do jonoforezy. Powinny to być generatory prądu stałego (ewentualnie zmiennego dla popularnej ostatnio jonoforezy przy użyciu prądu pulsującego o wysokim napięciu), wyposażone w potencjometr umożliwiający dawkowanie natężenia. Należy również mieć możliwość regulacji czasu zabiegu i polaryzacji elektrod. W własnego doświadczenia mogę doradzić przed wykonaniem zabiegów sprawdzenie charakterystyki aparatu przy pomocy oscyloskopu katodowego, ponieważ nieprawidłowy przepływ prądu może zakłócić dawkowanie leku lub doprowadzić do podrażnień skóry, miejscowej alergizacji itp. Do wykonania jonoforezy najczęściej używa się elektrod z węglowej gumy przewodzącej. Elektrody te zapewniają przyleganie do ciała pacjenta, jednak ulegają zużyciu i wchodzą w reakcję z substancją leczniczą. Należy je więc okresowo wymieniać, dbając o jednorodną grubość elektrod w każdym miejscu - zmiana oporności i przewodnictwa, co doprowadza do niekontrolowanego zwiększenia gęstości prądu w miejscu aplikacji i podrażnienia skóry oraz zaburzenia dawkowania. Dlatego też niektórzy specjaliści wciąż wybierają elektrody metalowe - cynkowe. Nie wolno natomiast stosować elektrod srebrnych, ponieważ srebro reaguje z jonami chlorkowymi dając chlorek srebra. W niektórych badaniach wykazano, że związek ten w większych ilościach - rozprowadzony z krwią - wywołuje efekty uboczne, takie jak uszkodzenia i podrażnienia mięśni gładkich, ścian żołądka i naczyń krwionośnych. Nie należy również korzystać z elektrod silikonowych, ponieważ mają powinowactwo do wody. Następuje więc wiązanie składników roztworu i zahamowanie procesu przenoszenia leku. Zabieg staje się po prostu nieskuteczny. Istotny jest także podkład pod elektrodą. Wyróżnia się dwa rodzaje podkładów używanych: pod elektrodą czynną (podkład leczniczy) i pod elektrodą bierną (zwykły jak do każdego zabiegu elektroleczniczego). Podkład z lekiem składa się z trzech warstw: materiał higroskopijny (gaza chirurgiczna, flanela lub gąbka wiskozowa) grubości około 1 cm, folia półprzepuszczalna (przepływ jonów w jednym kierunku), gaza nasączona lekiem. Podkład powinien być z każdej strony większy od elektrody o około 5 mm, aby zapobiec bezpośredniemu kontaktowi elektrody ze skórą pacjenta. Elektrody muszą dobrze przylegać do ciała chorego, co należy zabezpieczyć bandażem lub paskiem gumowym. Przed wykonaniem zabiegu należy przy pomocy alkoholu (odtłuszczenie skóry w obszarze zabiegu), wazeliny (pokrycie miejsc o mniejszej oporności - zadrapania) i folii (ochrona miejsca o mniejszej oporności) przygotować skórę do wykonania jonoforezy. Do zabiegów najczęściej wykorzystuje się elektrody o powierzchni od 6 do 100 cm2 w zależności od wielkości obszaru poddanego stymulacji. Natężenie prądu wynosi od 0,2 do 20 mA (gęstość prądu na centymetr kwadratowy powierzchni elektrody nie mniejsza niż 0,01 mA - dawka słaba i nie większa niż 0,5 mA - dawka duża). Czas zabiegu wynosi na ogół 10 - 20 minut. Z kolei pełny cykl wynosi 10 - 12 zabiegów.

Od kilku lat do zabiegów jonoforezy używa się również prądu zmiennego. Wykorzystuje się prąd pulsujący o krótkich impulsach (do kilku mikrosekund), niskim natężeniu (kilkadziesiąt mikroamperów) i wysokim napięciu (nawet do kilkuset woltów). Częstotliwość waha się od 1 do 150 Hz. Niektórzy autorzy uważają, że taki przebieg wysokonapięciowy dodatkowo stymuluje przeciwbólowo i przeciwzapalnie, co w połączeniu z działaniem leku pozwala osiągnąć jeszcze większą skuteczność terapeutyczną.