. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . .
(miejscowość i data)
Sąd . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wydział Cywilny
ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wartość przedmiotu sporu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł
powód: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., zamieszkały(a) ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pozwany: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., zamieszkały(a) ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wniosek powoda o zwolnienie od kosztów sądowych
W imieniu własnym, na podstawie art. 102 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. z 2005 r. Nr 167, poz. 1398), wnoszę o:
1) zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
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(podpis)
Załączniki:
1. Oświadczenie według ustalonego wzoru*, zgodnie z art. 102 ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. z 2005 r. Nr 167, poz. 1398), o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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