...............................................................

(miejscowość, data)

........................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................................

........................................................................

(adres zamieszkania)

............................................................................

............................................................................

............................................................................

(nazwa i adres pracodawcy, który udzielił urlopu wychowawczego)

Oświadczenie pracownika o rezygnacji z urlopu wychowawczego

Oświadczam, iż rezygnuję z dalszego korzystania z urlopu wychowawczego udzielonego mi dnia

......................................................................r. i zawiadamiam, że zamierzam przystąpić do pracy w dniu ....................................................................r.

.......................................................................

(podpis pracownika)