MIEJSCE, dnia DATA

Wykonawca: NAZWISKO IMIE IMIE2

NIP: NIP

PESEL: PESEL

adres: ADRES (woj. WOJ, powiat POWIAT, gm. GMINA)

imiona rodziców: IMIE_OJCA, IMIE_MATKI

m-ce i data urodz.: MCE_URODZ, DATA_URODZ

urząd skarbowy: URZ_SKARB

Rachunek do umowy o dzieło nr NR_UMOWY

Zamawiajacy: FIRMA

adres: ADRES_FIRMY

Za wykonanie dzieła polegającego na:

PRZEDMIOT_1

PRZEDMIOT_2

PRZEDMIOT_3

zgodnie z umową z dnia DATA_UMOWY na kwotę BRUTTO_1 zł (słownie: BRUTTO_SLOWNIE).

............................

podpis wykonawcy

Stwierdzam, że dzieło zostało wykonane według warunków umowy:

............................

podpis zamawiającego

wynagrodzenie brutto BRUTTO_2 zł

składka emerytalna STOPA_EMERYT EMERYT zł

składka rentowa STOPA_RENT RENT zł

składka chorobowa STOPA_CHOROB CHOROB zł

przychód PRZYCHOD zł

koszty uzyskania STOPA_KOSZTOW KOSZTY zł

podstawa opodatkowania PODSTAWA zł

należny podatek PODATEK_NALEZNY zł

ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku ZDROW_ODL zł

zaliczka na podatek ZAL_NA_PODATEK zł

+ OPIS_DODATKU_1 DODATEK_1 zł

+ OPIS_DODATKU_2 DODATEK_2 zł

ubezpieczenie zdrowotne potrącone ZDROW_POTRAC zł

kwota do wypłaty WYPLATA_1 zł

Kwituję odbiór kwoty: WYPLATA_2 zł (słownie: WYPLATA_SLOWNIE).

............................

pokwitowanie odbiorcy