........................., dnia ....................

Adresat: ...............................................

Wnioskodawca: ...................................

Zgłoszenie robót budowlanych

W oparciu o art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) zgłaszam budowę .................................................................................................................

..........................................

Podpis

Załączniki:

1. szkic inwestycji

2. pozwolenia wymagane przepisami szczególnymi