1. Pierworys mapy zasadniczej: sekcja nr....................................................................................
/czytelny podpis osoby uzupełniającej dokument/
2. Matryce mapy zasadniczej / SW i SU/ sekcja nr.....................................................................
/czytelny podpis osoby uzupełniającej dokument/
3. Dyżurną mapę ewidencji gruntów: obręb nr.........arkusz nr.....działki nr................................
/czytelny podpis osoby uzupełniającej dokument/
4. Numeryczną mapę zasadniczą: sekcja nr.................................................................................
/czytelny podpis osoby uzupełniającej dokument/
5. Numeryczną mapę ewidencji gruntów: obręb nr........działki nr..............................................
/czytelny podpis osoby uzupełniającej dokument/
Operat zawiera ............... ponumerowanych kart
Słownie kart.........................................................
...................................
/Pieczęć i podpis wykonawcy/