Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 189-197

Ratownictwo Nauka Praktyka

A R T Y K U Ł P O G L Ą D O W Y

Wpłynęło: 19.11.2007 • Poprawiono: 23.11.2007 • Zaakceptowano: 26.11.2007

Urazy narządów jamy brzusznej

– diagnostyka i leczenie ratunkowe

Abdominal injury - diagnosis and emergency

treatment

Cezary Pakulski

1,2

, Beata Wudarska

1,3

1

Oddział Kliniczny Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

w Pomorskiej Akademii Medycznej

2

Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych Samodzielnego Publicznego Szpitala

Klinicznego nr 1 w Szczecinie

3

Szpitalny Oddział Ratunkowy Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Szczecinie

Streszczenie

W ciągu ostatnich lat dokonał się znaczny postęp w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym u osób,

które doznały ciężkich tępych obrażeń jamy brzusznej. Modyfikacje technik diagnostyczno-monitorujących,

zastosowanie coraz to nowszych technicznych, diagnostycznych i farmakologicznych sposobów leczenia pozwo-

liły na modyfikację naszego postępowania, ale nie wpłynęły na zdecydowaną poprawę wyników leczenia. Wciąż

obrażenia jamy brzusznej są drugą po urazach czaszkowo-mózgowych przyczyną zgonów pozostających w związku

z pojedynczymi i mnogimi obrażeniami ciała. Jeżeli u pacjenta występują wyraźne zaburzenia funkcji życiowych,

postępowanie diagnostyczno-lecznicze musi być szybkie i agresywne. Poszkodowani w urazach powinni trafiać

transportem pierwotnym do ośrodka zapewniającego pełną diagnostykę i leczenie przyczynowe. Podstawą do

kwalifikacji do takiego transportu są sam mechanizm urazu, badanie podmiotowe i przedmiotowe na miejscu

wypadku oraz wykorzystanie prostych skal ciężkości urazu, których wartości mogą sugerować ciężkie obrażenia

mimo braku ewidentnych objawów. Niestety często w takich przypadkach przyjmuje się postawę wyczekującą,

a badania diagnostyczne ogranicza się do czasami niewystarczającego minimum. W pracy przedstawiono różne

techniki diagnostyczne pozwalające na określenie czy do obrażeń jamy brzusznej doszło i jaki jest ich stopień cięż-

kości, z uwzględnieniem problemu czułości każdej z proponowanych technik. Zwrócono też uwagę na znaczenie

wczesnego zastosowania technik intensywnej terapii w ograniczaniu wskaźnika śmiertelności. Anestezjologia

i Ratownictwo 20007; 3: 189-197.

Słowa kluczowe: obrażenia jamy brzusznej; metody rozpoznawania (FAST, tomografia komputerowa, DPO),

intensywna terapia wstrząsu krwotocznego

Summary

Recent years provided a significant progress in diagnostics and therapy in severe blunt abdominal injury.

New diagnostic and monitoring techniques, application of the newest technical, diagnostic and pharmacological

methods of treatment allowed for modification of the management; however, these achievements did not allow

a significant improvement in outcomes. Abdominal trauma is still rated the second, after severe head injury, cause

of death in patients with isolated or multiorgan injury. In patients with distinct impairement of vital signs the

diagnostic and therapeutic management should be fast and aggresive, The injured patients should be primarily

Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 189-197

Ratownictwo Nauka Praktyka

obrażenia mogą maskować uraz jamy brzusznej.

Przykładem mogą być mnogie złamania żeber, obra-

żenia kręgosłupa, czy złamania kończyn dolnych.

U przytomnych rannych wiele istotnych wniosków

można wyciągnąć na podstawie zebranego wywiadu

i prawidłowo wykonanego badania przedmiotowego.

Chory nieprzytomny takiego komfortu nie daje.

Nie ma dwóch takich samych urazów.W celu usy-

stematyzowania postępowania z pacjentem po urazie,

wkrajach kładących nacisk na szybkość i jakość opieki

lekarskiej zapewnianej poszkodowanym, stworzono

algorytmy postępowania: BALS (Basic Trauma Life

Suport)orazATLS(AdvancedTraumaLifeSuport)[1].

Zawierają one w sobie systematyczny sposób badania

oraz postępowania z chorym urazowym. Niestety, nie

są one obowiązującymi wytycznymi w Polsce i niesta-

nowią integralnej części szkolenia osób zaangażowa-

nych w leczenie poszkodowanych w urazach. Elementy

tych szkoleń są co prawda obecne w trakcie studiów czy

specjalizacji, ale zbyt mała ilość osób zajmujących się

pacjentem urazowym ma szansę na zdobycie wiedzy

w sposób systematyczny, uporządkowany i ułatwiający

podejmowanie decyzji.

Jeżeli u pacjenta występują wyraźne zaburzenia

funkcji życiowych, postępowanie diagnostyczno-

lecznicze z reguły jest szybkie, a jedynym jego ogra-

niczeniem jest dostępność sprzętu (np.tomografu) lub

odpowiedniego specjalisty. Jeżeli występują nie swoiste

objawy, takie jak tachykardia, przyspieszony oddech,

niewielkie zaburzenia stanu świadomości, należy

zakładać, że objawy te są spowodowane poważnymi

obrażeniami wewnętrznymi, aż do czasu, gdy obraże-

nia te nie zostaną wykluczone. Nie zbędne jest podjęcie

intensywnych działań diagnostycznych i leczniczych.

Jeżeli nie stwierdza się objawów poważnych obrażeń,

sam mechanizm urazu może nasuwać podejrzenia co

Urazy są trzecią na świecie, po chorobach układu

krążenia i nowotworach, przyczyną zgonów. Według

prognoz Światowej Organizacji Zdrowia, w 2020 roku

będą stanowić pierwszą przyczynę śmiertelności.

W grupie ludzi młodych, do 45 roku życia, urazy i ich

następstwa już teraz są najczęstszym powodem zgonów

i fizycznej niesprawności. Obrażenia jamy brzusznej

stanowią drugą - po urazach czaszkowo-mózgowych -

przyczyną zgonów pozostających w związku z pojedyn-

czymi i mnogimi urazami ciała. O tak złej statystyce

decyduje obecność w jamie brzusznej dużych i ciężkich

narządów miąższowych,słabo osłoniętych przed dzia-

łaniem siły uderzeniowej, sił akceleracji i deceleracji.

Jama brzuszna to również ograniczone krezką jelita:

delikatna trzustka, nerki, pęcherz moczowy i duże

naczynia krwionośne. Przyczyną zgonu może być

krwotok i jego następstwa oraz zakażenie. Ze względu

na mechanizm powstawania urazu jamy brzusznej

wyróżniamy urazy tępe i przenikające. W Polsce 80%

obrażeń jamy brzusznej ma charakter tępy, można się

jednak spodziewać, że odsetek ten co roku będzie się

zmniejszał na rzecz urazów przenikających (rany kłute

nożem, postrzały). Chociaż obrażenia przenikające

cechują się gorszym rokowaniem co do przeżycia,

faktyczne ryzyko zgonu w następstwie obrażeń tępych

jest paradoksalnie wyższe. Przyczyną tej zastanawiają-

cej prawidłowości są istotne problemy diagnostyczne

zamkniętych obrażeń jamy brzusznej. Chory z ura-

zem penetrującym z założenia podlega procedurze

operacyjnej, rana musi być zrewidowana, ewentualne

następstwa urazu szybko wykryte i leczone. Objawy

pojawiające się w następstwie obrażeń zamkniętych

mogą być niespecyficzne.Czasami ofiara tępego urazu

może nie odczuwać żadnego bólu i mieć nieznaczne

obrażenia zewnętrzne. W przypadku mnogich obra-

żeń ciała doznania bólowe powodowane przez inne

do jego potencjalnych, utajonych następstw i wskazy-

wać konieczność wnikliwej diagnostyki [2]. W Polsce

nadal w takich przypadkach przyjmuje się postawę

wyczekującą, a badania diagnostyczne ogranicza się

do czasami niewystarczającego minimum. Kolejnym

przyczynkiem do „uśpienia” czujności klinicznej jest

niezachwiana wiara w to, że dopóki pacjent „trzyma”

ciśnienie tętnicze krwi, dopóty rozpoznanie wstrząsu

jest nieuzasadnione. Większość pacjentów rozwija

nie swoiste objawy wstrząsu do czasu utraty około 40%

krwi krążącej, a skurczowe ciśnienie tętnicze krwi

pozostaje w normie.

Ogólnie rzecz biorąc podstawowym zadaniem

służb medycznych jest monitorowanie parametrów

życiowych chorego z wyczuleniem na pojawienie się

najmniejszych nawet objawów, które przemawiać mogą

za czynnym krwawieniem do jamy brzusznej. Dość

charakterystycznym objawem krwawienia do jamy

otrzewnowej jest np.bradykardia (wynaczyniona krew

drażni zakończenia nerwu błędnego).Oczekiwaniena

odpowiedź hemodynamiczną w następstwie wynaczy-

nienia krwi krążącej nie świadczy o wystarczającej

czujności. Kliniczne następstwa krwawienia pojawiają

się z pewnym opóźnieniem i świadczą o utracie istotnej

objętości krwi krążącej (Tabela 1.) [3,4]. Tym, co może

przyspieszyć rozpoznanie krwawienia wewnętrznego

jest powtarzany pomiar obwodu brzucha. Pomiar

rozpoczęty jeszcze w fazie przedszpitalnej i ponawiany

w szpitalu pozwala skrócić okres postawienia rozpo-

znania, a tym samym przyspieszyć decyzję o leczeniu

operacyjnym. Nawet jeśli technikę tę zastosujemy,

potwierdzenie krwawienia stanie się niezwykle trudne

w przypadku krwawień do przestrzeni za otrzewnowej,

doktórej w sposób skryty wylać się może cała objętość

krwi krążącej i kilka kolejnych litrów płynów krwio-

zastępczych.

Wciąż za „złoty standard” pozwalający na

wykluczenie lub potwierdzenie obecności obrażeń

narządów jamy brzusznej, wolnego płynu w jamie

otrzewnej, uważana jest ultrasonografia wykonywana

jeszcze w warunkach Oddziału Ratunkowego/Izby

Przyjęć (FAST - Focused Abdominal ultra Sound in

Trauma). Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej

u poszkodowanego z urazem nieprzenikającym brzu-

cha ma charakter przesiewowy i stanowi integralną

część badania urazowego, nawet jeśli poszkodowany

wyjściowo nie prezentuje objawów jednoznacznie

kwalifikujących go do FAST [2]. Wydawać by się więc

mogło, że w dobie wszechobecnej ultrasonografii prob-

lem rozpoznania krwawienia do jamy otrzewnowej

jest problemem wydumanym. Nic bardziej błędnego.

Stwierdzenie zaburzeń w morfologii narządów miąż-

szowych jamy brzusznej lub obecności wolnego płynu

w sąsiedztwie wątroby, śledziony, międzypętlowo, bądź

w anatomicznych zachyłkach i zatokach jamy otrzew-

nowej potwierdza oczywiście fakt krwawienia.Wynik

ujemny nie daje jednak pewności, że krwawienia nie

ma [5]. Badanie USG jamy brzusznej potwierdzi fakt

krwawienia do jamy brzusznej, jeżeli doszło do wyna-

czynienia co najmniej 200 ml krwi [6]. Stwierdzenie

obecności nawet śladowej ilości wolnego płynu w jamie

brzusznej, przy braku objawów uszkodzenia narzą-

dów miąższowych u chorych z tępym urazem jamy

brzusznej świadczyć może o współistnieniu ciężkich

obrażeń krezki lub jelit [7]. U chorych trafiających do

szpitala w trybie pilnym mogą wystąpić istotne prob-

lemy w interpretacji badania (otyłość, pełny żołądek,

wzdęcie, itp.). W efekcie, badanie USG jamy brzusz-

nej może być traktowane wyłącznie tylko jako jedno

z badań dodatkowych. Los ultrasonografii podziela

niestety tomografia komputerowa jamy brzusznej.

Dokładność i czułość tego badania dalekie są od

doskonałości. W historii funkcjonowania Centrum

Leczenia Urazów Wielonarządowych kilkukrotnie

otrzymaliśmy fałszywie ujemny wynik tej procedury

obrazowej. Przypadki te, zakończone dramatycznymi

potyczkami na bloku operacyjnym,oduczyły nas ślepej

wiary w wiarygodność badań tylko, dlatego że jest to

badanie nowoczesne i drogie. Zasada ograniczonego

zaufania wielokrotnie ratowała już chorym życie. Jeżeli

ujemny jego wynik nie koreluje ze stanem chorego

trzeba poszukiwać innych potwierdzeń. Jednym z nich,

niewymagającym transportowania chorego w pogar-

szającym się stanie w inną część szpitala, by wykonać,

np. badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej,

jest diagnostyczne nakłucie i płukanie jamy otrzewnej

(DPO) [8]. Badanie jest technicznie prostą procedurą,

która z powodzeniem może być wykonywana przez

lekarza anestezjologa ( podobnie jak drenaż jamy opłuc-

nowej, tracheotomia i wiele innych procedur ). Czułość

DPO w wykrywaniu krwawienia do jamy otrzewnowej

wynosi 98-99%[9].Jest to więc metoda lepsza niż ultra-

sonografia i tomografia komputerowa razem wzięte.

DPO powinno być wykonane u chorego z mnogimi

obrażeniami ciała, gdy brak potwierdzenia lub wyklu-

czenia faktu krwawienia, ranny jest nieprzytomny lub

jego stan pogarsza stopień świadomości; obrażeniem

towarzyszącym jest złamanie miednicy, kręgosłupa

lędźwiowego lub żeber, stwierdza się objawy sugeru-

jące uraz rdzenia kręgowego.Nakłucie jest szczególnie

pomocne w poszukiwaniu przyczyny wstrząsu, którego

nieudaje się wyrównać, a dotychczas ustalone obraże-

nia rozmiaru wstrząsu nie tłumaczą [6]. U większości

chorych miejscem nakłucia jest połowa odległości

między pępkiem a spojeniem łonowym. Procedurą

po przedzającą DPOj est założenie cewnika do pęcherza

moczowego,a następnie zbadanie, czy w rzucie miejsca

nakłucia nie wyczuwa się górnego brzegu pęcherza

moczowego, macicy u kobiet w ciąży lub innego litego

tworu.Przeciwwskazaniem do wykorzystania pod pęp-

kowego miejsca nakłucia są: ciąża,złamanie miednicy

i obecność blizn po wcześniej wykonanych zabiegach

operacyjnych w obrębie jamy brzusznej. W tych przy-

padkachwskazanejestskorzystaniezpomocychirurga

i wykonanie nakłucia z dostępu nadpępkowego [3].

Nakłucie wykonuje się igłą Veressa, drenem opłuc-

nowy,awraziejejbrakuigłązewnątrzoponowąTouhy

16Ga.Technikanakłucianiejestskomplikowana.Igłę

Touhy wkłuwa się w określonym wcześniej miejscu –

dotkankitłuszczowej.Usuwasięprowadnicę,adoigły

podłącza się aparatem do kroplówki ogrzany roztwór

0,9% NaCl lub mleczanowy roztwór płynu Ringera

wobjętości1000ml.Igłęposuwasięwkierunkuświatła

jamy brzusznej. W chwili, gdy koniec igły pokona

otrzewną,zgodniezzasadązniknięciaoporumożliwy

będzie swobodny wpływ roztworu do jamy brzusznej.

Aparat kroplówkowy odłącza się od igły, strzykawką

dokonuje się próby aspiracji. Obecność w strzykawce

wolnej krwi, żółci lub treści żołądkowo-jelitowej sta-

nowi bezwzględne wskazanie do laparotomii. Przy

aspiracji negatywnej ponownie podłączamy roztwór

płuczący i podajemy objętość 1000 ml. Poprzez uci-

skanie brzucha i -jeżeli to możliwe - zmianę ułożenia

pacjentauzyskujemywymieszanieroztworupodanego

z płynem w jamie otrzewnej. Zaaspirowany z jamy

brzusznej płyn poddajemy analizie laboratoryjnej na

zawartość erytrocytów, leukocytów i bakterii z grupy

Gram (-). Wynik 100 000 erytrocytów/mm

3

i/lub 500

leukocytów/1 mm

3

i/lub obecność bakterii Gram (-)

jestwskazaniemdolaparotomii[3].Wostatnichlatach

do DPO wykorzystuje się coraz częściej zwykły dren

opłucnowy, który do jamy otrzewnowej wprowadza

się pod kontrolą wzroku przez niewielkie nacięcie

powłokskórnychwmiejscuwcześniejzdefiniowanym.

W doświadczeniu własnym autora i w piśmiennictwie

ryzyko powikłań w postaci wyników fałszywie dodat-

nich lub fałszywie ujemnych oraz uszkodzenia jelita

jest jedynie teoretyczne [6,9].

Jeśli u chorego w stanie pogłębiającego się

wstrząsu,wbadaniuradiologicznymmiednicystwier-

dzimy obecność złamań zotwarciem obręczy, stanowi

to dowód krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej.

Źródłem krwawienia przeważnie jest powierzchnia

przekrojuzłamaniakościmiednicy,licznesplotyżylne,

biodrowe naczynia żylne i tętnicze. Ten typ krwawie-

nia nie powoduje, przynajmniej w pierwszym okresie,

przyrastania obwodu jamy brzusznej. Badanie DPO

okaże się ujemnym. Nieczęsto się też zdarza, że bada-

nie USG jamy brzusznej kończy się wnioskowaniem

oobecnościkrwawieniadoprzestrzenizaotrzewnowej,

nawet wtedy, gdy krwawienie jest klinicznie istotne.

Współczesne postępowanie przeciwbólowe

u pacjenta po urazie nie odzwierciedla już „stanu

miłosierdzia” okazywanego przez lekarza, jak to

było postrzegane jeszcze kilka- kilkanaście lat temu.

Stanowiintegralnącześćpostępowaniaimusibyćade-

kwatne.Brakzabezpieczeniaprzeciwbólowegowpływa

negatywnie na funkcję wszystkich układów w organi-

zmie i przyczynia się do pogłębienia ciężkości stanu

pacjenta. Udowodniono, iż nieleczony lub źle leczony

ból pourazowy pogarsza stan ogólny pacjenta i może

wpływać na podejmowanie błędnych lub odsuniętych

w czasie decyzji diagnostyczno-leczniczych. Pacjent

skoncentrowany na nieleczonym bólu, przeżywający

ten ból nie jest w stanie prawidłowo współpracować

z badającym go lekarzem [10,11].

Postępowanie przeciwbólowe powinno zawie-

rać podawanie drogą dożylną narkotycznych leków

przeciwbólowych w dawkach przeliczanych na masę

pacjenta. Aby skutecznie leczyć ból, objaw wyłącz-

nie subiektywny i komunikowany przez pacjenta

lekarzowi, który nie może go zweryfikować żadną

obiektywną metodą, należy się oprzeć na jednej ze

skal bólowych, np. na 10-stopniowej skali VAS (0

- nie boli zupełnie, 10 - największy niewyobrażalny

ból). Leczenie powinno dotyczyć pacjentów, którzy

w subiektywnej ocenie określają natężenie bólu na

więcej niż 3; większość pacjentów poszkodowanych

w urazach ocenia natężenie bólu na 6-8, a ten poziom

bóluwymagajużintensywnegopostępowaniaprzeciw-

bólowego. Skala natężenia bólu powinna być oceniana

wielokrotnie w czasie obserwacji. Skala bólowa winna

stanowić część Karty Obserwacji Pacjenta, w której

monitorowane są takie parametry, jak tętno, liczba

oddechów, ciśnienie skurczowe, punktacja w Skali

Glasgow etc. Podanie leku przeciwbólowego jedno-

Page 5

193

Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 189-197

Ratownictwo Nauka Praktyka

razowo może być niewystarczające i nawet lek narko-

tycznywuzasadnionychokolicznościachpowinienbyć

powtórzony.Wpisywanietradycyjnegosformułowania

„wrp”- w razie potrzeby – absolutnie nie rozwiązuje

problemu.

Postępowanie terapeutyczne u chorych z ciężkim

urazem jamy brzusznej, z dominującym wstrząsem,

przy swojej potencjalnej prostocie budzi wiele kon-

trowersji. Dotyczy to zarówno problemu wskazań

i przeciwwskazań do zastosowania płynoterapii, jak

i taktyki leczenia operacyjnego. Przy krytycznych

obrażeniach narządów miąższowych jamy brzusznej,

jelit, w leczeniu operacyjnym warto zastosować się do

zasady „damage control”. Celem terapeutycznym tej

zasady jest etapowe zaopatrzenie szczególnie ciężkich

obrażeń wewnętrznych, gdy stan chorego jest kry-

tyczny. Jeśli u chorego z krwawiącą z licznych pęknięć

wątrobą i perforacją jelita chirurg w pierwszym geście

operacyjnym wykona jedynie tzw. „packing” (uciś-

nięcie krwawienia chustami) lub manewr Pringle’a

(czasowe zamknięcie tętnicy wątrobowej) i podwiąże

lub zaklemuje uszkodzone jelito, potem pozwoli

intensywistom w warunkach OIT wyrównać wstrząs,

kwasicę, zaburzenia krzepnięcia, ogrzać chorego, by

dopiero po kolejnych kilku, kilkunastu godzinach

wykonać definitywny zabieg operacyjny, życie cho-

rego ma szanse być uratowane. Wykonanie zabiegu

docelowegouchoregowstaniebliskimśmierci,proces

umierania tylko przyspieszy [12-14]. W dobie wszech-

obecnościproceduripunktów,niepewnościczymimo

zastosowaniazasady„damagecontrol”choryprzeżyje

iwykonaniepunktowodroższegozabieguostatecznego

będziemożliwe,anestezjologstajesięadwokatemcho-

rego. Niestety, niewiele jest miejsc w Polsce, w których

„damage control” jest postępowaniem powszechnym

i rutynowym.

Paradoksalnie jeszcze większym problemem

medycznym okazuje się być temat resuscytacji płyno-

wej. Z historycznego punktu widzenia, w określeniu

znaczenia płynoterapii w ratowaniu chorych w stanie

wstrząsu pozostającego w związku z urazem, wiele się

zmieniało. Przez lata obowiązywała zasada niezwykle

intensywnego leczenia, wczesnego podawania dużych

objętości płynów, katecholamin w celu możliwie

szybkiego przywrócenia skutecznego przepływu

krwi. Kolejnym etapem była fascynacja koloidami.

Nikogo nie dziwił niewytłumaczalnie wysoki wskaź-

nik śmiertelności tak leczonych chorych. Prace, które

wykazywały wyższość ascetycznego postępowania

medycznego nad schematem wyczerpującym wszyst-

kie możliwe procedury ratunkowe podejrzane były

o manipulację [15]. Nie ma żadnych danych, które

pochodziłyby z badań randomizowanych, a które

dowodziłyby przewagi koloidów nad krystaloidami

w leczeniu krytycznie chorych. Zastosowanie kolo-

idów nie zmniejsza wskaźnika śmiertelności, nie

wpływa też na poprawienie jakości życia tych cho-

rych, którzy przeżyli. Fakty te oraz istniejące ryzyko

działań ubocznych koloidów przemawiają przeciwko

ich stosowaniu u chorych oparzonych i z mnogimi

obrażeniami ciała [16]. Pogłębienie wiedzy dotyczącej

patofizjologii wstrząsu oraz rozpoznanie czynników

dynamiki krwawienia i upływu czasu jako tych

najważniejszych, decydujących o wczesnych i odle-

głych wynikach leczenia wymusiły zmianę taktyki

postępowania leczniczego [17]. Rozpoznanie wstrząsu

hypowolemicznego u pacjenta z niekontrolowanym

krwawieniem wewnętrznym nakłada na lekarza obo-

wiązekracjonalnegostosowaniapłynoterapii,gdyżnie

jest ani ona, ani wzrost ciśnienia skurczowego - celem

samym w sobie. Definitywne zaopatrzenie pacjenta

z krwawieniem wewnętrznym jest możliwe jedynie

na sali operacyjnej, a wszelkie czynności opóźniające

rozpoczęcie leczenia operacyjnego zmniejszają szansę

poszkodowanego [18-20].

Historycznierzeczbiorąc,zastosowanieschematu

„ładuj i jedź” u chorych z podejrzeniem krwawienia

wewnętrznego zawsze wzbudzało wyłącznie złe emo-

cje. Według obecnie obowiązujących zasad medycyny

opartej na faktach każdy chory we wstrząsie wywo-

łanym urazem musi być bez zwłoki transportowany

do szpitala. W zależności od przyczyny krwawienia

i możliwości jego zatrzymania, w postępowaniu tera-

peutycznym istnieją pewne odrębności. U chorych,

u których krwawienie ma charakter zewnętrznego,

możliwego do zatrzymania opatrunkiem uciskowym,

leczenie obejmuje przede wszystkim tlenoterapię

i uzupełnienie OKK przez przetoczenie krystaloidów

w objętości 20 ml/kg masy ciała. Bolusy z krystalo-

idów w podobnej objętości mogą być powtarzane,

jeśli objawy wstrząsu nie ustępują [21]. U chorych

z krwawieniem zewnętrznym, którego nie można

zatrzymać, o przeżyciu decyduje czas dotarcia do

szpitala. Próby zatrzymania lub zmniejszenia wielko-

ści krwawienia bezpośrednim uciskiem nie podlegają

dyskusji.Uchorychtychdopuszczasięjednakrównież

przetaczanie krystaloidów, ale w znacznie mniejszej

objętości – powtarzane w razie potrzeby bolusy

Page 6

194

Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 189-197

Ratownictwo Nauka Praktyka

w objętości 250 ml w przypadku wystąpienia objawów

niebezpiecznego spadku perfuzji narządowej: utrata

przytomności, brak tętna na tętnicy promieniowej,

przy jego obecności na łokciowej [15]. W przypadku

niekontrolowanegokrwotokuwewnętrznegozalecane

jest utrzymanie pacjenta w stanie permisywnej hipo-

tensji podczas transportu i wczesnej fazy szpitalnej

(80<SAP<100mmHg).Wtakichsytuacjach,zwłaszcza

przed zakończeniem postępowania diagnostycznego,

ogranicza się podaż płynów u pacjentów, u których

ciśnienieskurczowejestpowyżej90mmHg,atętnojest

wyczuwalnenietylkonatętnicyszyjnej,aleinaobwo-

dzie, np. na tętnicy promieniowej. Szybkie toczenie

dużychobjętościpłynówjedyniekrótkotrwalepodnosi

skurczoweciśnienietętnicze,powodującjednocześnie

wiele efektów niezamierzonych przez prowadzącego

płynoterapię - zwiększenie utraty krwi, rozcieńczenie

czynników krzepnięcia krwi, głęboką kwasicę tkan-

kową.Powstrzymaniesięprzedprzetaczaniemdużych

objętości płynów dotyczy każdego przypadku urazu

z niekontrolowanym krwawieniem wewnętrznym,

a w szczególności w tzw. nieprzenikających urazach

klatki piersiowej, które mogą prowadzić do stłuczenia

płuca, tamponady serca lub urazowego oderwania

aorty. Do czasu wykluczenia obrażeń tego rodzaju,

przy ciśnieniach skurczowych powyżej 90 mmHg

powstrzymanie się od przetaczania dużych objętości

płynów jest postępowaniem z wyboru [18-20].

Wprzypadkukrwawieniawewnętrznegoleczenie

płynami może zostać wdrożone u chorych z zatrzy-

maną perfuzją narządową (brak tętna na tętnicy łok-

ciowejlubramieniowej,przyjegoobecnościnatętnicy

szyjnej).Pewnąnowąopcjąwleczeniuchorychwstanie

wstrząsu krwotocznego jest resuscytacja płynowa

Tabela 1. Klasyfikacja ATLS natężenia wstrząsu hipowolemicznego według [4,7]

KATEGORIA

I

II

III

IV

Utrata krwi (ml)

< 750

750 – 1500

1500 - 2000

> 2000

Utrata krwi (%OKK)

< 15%

15 - 30%

30 - 40%

> 40%

Tętno

< 100

> 100

> 120

> 140 lub niskie

Ciśnienie skurczowe

prawidłowe

prawidłowe

obniżone

Znacznie

obniżone

Ciśnienie rozkurczowe

prawidłowe

podwyższone

obniżone

Znacznie

obniżone

Wypełnienie tętna

prawidłowe

obniżone

obniżone

obniżone

Wypełnienie

mikrokrążenia

prawidłowe

opóźnione

opóźnione

opóźnione

Powłoki

prawidłowe

blade

blade

blade/zimne

Częstość oddechów

14 - 20

20 - 30

30 - 40

> 35 lub niska

Diureza (ml/h)

> 30

20 - 30

5 - 15

Brak

Inne objawy

brak

stan napięcia

zamroczenie

zamroczenie lub

śpiączka

Leczenie płynami

krystaloidy

krystaloidy i/lub

koloidy

krew

krystaloidy i/lub

koloidy

krew

krystaloidy i/lub

koloidy

Krew

Page 7

195

Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 189-197

Ratownictwo Nauka Praktyka

małą objętością. Technika ta, u chorych we wstrzą-

sie, pozwala utrzymać na wystarczającym poziomie

wielkość perfuzji narządowej. Jednocześnie efekt ten

osiągany jest dzięki podaży stosunkowo niewielkiej

objętości płynu, co zmniejsza ryzyko nasilenia krwa-

wienia [22,23]. Nie bez znaczenia jest też zmniejszenie

ryzyka i stopnia nasilenia koagulopatii pozostającej

w związku z krwotokiem i stosowaną płynoterapią.

W każdym jednak przypadku o przeżyciu decyduje

czas dotarcia do szpitala i rozpoczęcia leczenia ope-

racyjnego [21,24].

Szanse na przeżycie zależeć mogą od możliwości

natychmiastowego dostępu do koncentratu krwinek

czerwonychwkażdejgrupie,agdygrupaniejestjeszcze

znana preparatu grupy O Rh minus. Jednostki służby

zdrowia podejmujące się leczenia chorych z mnogimi

obrażeniami ciała muszą w obrębie Banku Krwi

szpitala mieć zgromadzony tzw. nienaruszalny zapas

preparatów krwiopochodnych. Należy pamiętać, że

badanialaboratoryjnewykonywanenapoczątkupostę-

powaniamogąprzedstawiaćzafałszowanyobrazstanu

klinicznego pacjenta i z reguły są w normie. Dopiero

planowe powtarzanie np. morfologii po 1-2 godzinach

od otrzymania pierwszego, zadowalającego wyniku,

pomaga podjąć właściwe decyzje u wielu pacjentów

nieprezentujących jeszcze jasnych klinicznie objawów

rozwijającego się stanu zagrożenia życia [25].

Czasami czynnikiem decydującym o efekcie tera-

peutycznymuchoregowykrwawionegownastępstwie

mnogich obrażeń ciała może być możliwie wczesne

wyrównanie zaburzeń krzepnięcia. O powodzeniu

decyduje właściwe rozpoznanie przyczyny zaburzeń

krzepnięcia. W dobrze wyposażonych szpitalnych

laboratoriachwykonanemogąbyćbadania,napodsta-

wiektórychrównieżmożezostaćpostawionewłaściwe

rozpoznanie. Tzw. minimum stanowią określenie

poziomu płytek krwi, czasu kaolinowo-kefalinowego,

poziomu fibrynogenu, poziomu produktów rozpadu

fibrynogenu. Potwierdzeniem hiperfibrynolizy, jako

przyczyny koagulopatii jest oznaczenie czasu lizy

euglobiny.Technikąpozwalającąnaszybkieidokładne

określenie tej przyczyny jest tromboelastometria,

wPolscewzasadzieniedostępna.Woparciuouzyskane

wynikibadańpodjętamożebyćdecyzjaterapeutyczna

co do rodzaju planowanego leczenia. W większości

przypadkówwystarczającebędzieprzetoczenieświeżo

mrożonego osocza. Gdy poziom fibrynogenu okaże

się niższym niż 100 mg% pojawiają się wskazania do

zastosowania krioprecypitatu lub preparatów sztucz-

nego fibrynogenu. Obniżenie poziomu płytek krwi

poniżej 50 tys./ul w dobie urazu przy utrzymującym

się krwawieniu zmusza do przetoczenia koncentratu

krwinek płytkowych. Potwierdzenie obecności

hiperfibrynolizy jest równoznaczne z koniecznością

stosowaniawlewuaprotyninywdawce15tys.jedn./kg

m.c. w trwającym 30 minut bolusie, kontynuowanym

następnie wlewem ciągłym w dawce 7 tys. jedn./kg

m.c./godzinę, do normalizacji czasu lizy euglobiny.

Lekiem, który w ostatnich kilku latach zyskuje na

znaczeniuwwyrównywaniuzaburzeńkrzepnięciaspo-

wodowanych zarówno masywną utratą objętości krwi

krążącej jak i prowadzoną resuscytacją płynową jest

ludzki rekombinowany czynnik VII [26]. Warunkiem

skuteczności jego zastosowania jest chirurgiczne opa-

nowaniekrwawienia.Wytycznedotyczącestosowania

ludzkiegorekombinowanegoczynnikaVIIwpostępo-

waniuterapeutycznymuchorychzzagrażającymżyciu

krwawieniem z przyczyn urazowych, opracowane

zostały przez Komisję, powołaną przez prof. dr hab.

med. Ewę Mayzner-Zawadzką [4]. W chwili obecnej

tocząsiędwakonkurencyjnebadaniarandomizowane

oceny skuteczności leczenia chorych z obrażeniami

ciała. W jednym z nich, o kryptonimie CRASH-2 oce-

niany jest wynik zastosowania aprotyniny, w drugim

rekombinowanego czynnika VII. Wyniki skuteczno-

ści działania tych dwóch technik leczenia poznamy

dopiero za 3 lata.

Możliwie wczesne uzyskanie dostępu do naczy-

nia żylnego zwyczajowo traktowane jest jako ważna

składowa postępowania ratunkowego. Nowością

w postępowaniu jest ograniczenie się do maksy-

malnie jednej lub dwóch prób kaniulacji na miejscu

zdarzenia, w przypadku niepowodzenia. Próby mogą

być kontynuowane w trakcie transportu do szpitala.

Nieskuteczne próby zakładania wkłucia dożylnego

nie mogą wydłużać czasu przekazania chorego kom-

petentnemu chirurgowi. Reguły te nie dotyczą cho-

rych zakleszczonych we wraku samochodu. Czas ich

wydobycia jest różnie długi, kolejne próby kaniulacji

niewydłużająwięcczasuprzekazaniadoszpitala.Jeżeli

decydujemy się na zakładanie kaniuli, do żyły szyjnej

zewnętrznej lub do żyły obwodowej należy wybrać

wkłucie o możliwie największej średnicy. Wnioski

z „reguły Poiseuille’a” są jednoznaczne. Kaniula 14 Ga

pozwalanaprzetoczeniewciągu1minutyokoło270ml

krystaloidów, kaniula 16 Ga 236 ml, a kaniula 20 Ga

jedynie 67 ml. U chorych, u których ze względu na

ciężkość obrażeń ciała uzyskanie dostępu do naczyń

Page 8

196

Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 189-197

Ratownictwo Nauka Praktyka

Piśmiennictwo

1. American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support Course for Doctors. Chicago, IL, American

College of Surgeons, 1997.

2. Jakubaszko J (red.): Medycyna Ratunkowa. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner; 2003.

3. Dattaro JA: Urazy. W: Medycyna Ratunkowa. Plantz SH, Adler JN (red.) (tłumaczenie: Jakubaszko J (red.). Wrocław: Wydawnictwo

Medyczne Urban&Partner; 2000.

4. www.anest.pl/konsultant.php?b=n7. Wytyczne dotyczące stosowania ludzkiego rekombinowanego czynnika VII (NovoSeven®, Novo

Nordisk A/S), w postępowaniu terapeutycznym u chorych z zagrażającym życiu krwawieniem z przyczyn urazowych i/lub

okołooperacyjnych – opracowane przez Komisję, powołaną przez prof. dr hab. med. Ewę Mayzner-Zawadzką - Konsultanta Krajowego

ds. anestezjologii i intensywnej terapii, w składzie: prof. Jerzy Wordliczek, dr hab. Maria Wujtewicz i lek. med. Danuta Dąbrowska-

Parfinowicz (za zgodą Pani Prof. dr hab. med. Ewy Mayzner-Zawadzkiej).

5. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Rademacher G, Mutze S, Ekkernkamp A, Porzsolt F: Emergency ultrasound-based algorithms for

diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD004446.

6. Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2001.

7. Ng AK, Simons RK, Torreggiani WC, Ho SG, Kirkpatrick AW, Brown DR: Intra-abdominal free fluid without solid organ injury in blunt

abdominal trauma: an indication for laparotomy. J Trauma 2002; 52(6): 1134-40.

8. Jakubaszko J: Ratunkowe leczenie urazów. Wrocław: Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej; 2004.

9. Sato T, Hirose Y, Saito H, Yamamoto M, Katayanagi N, Otani T, et al.: Diagnostic peritoneal lavage for diagnosing bunt hollow visceral

injury: the accuracy of two different criteria and their combination. Surg Today 2005; 35(11): 935-9.

10. Calil AM, Pimenta CA, Birolini D: The “oligoanalgesia problem” in the emergency care. Clinics 2007 Oct: 62 (5): 591-8.

11. Neighbor ML, Honner S, Kohn MA: Factors affecting emergency department opioid administration to severely injured patients. Acad

Emerg Med 2004 Dec; 11(12): 1260-6.

12. Kouraklis G, Spirakos S, Glinavou A: Damage control surgery: an alternative approach for the management of critically injured patients.

Surg Today 2002; 32(3): 195-202.

13. Loveland JA, Boffard KD: Damage control in the abdomen and beyond. Br J Surg 2004; 91(9): 1095-101.

14. Parr MJ, Alabdi T: Damage control surgery and intensive care. Injury 2004; 35(7): 713-22.

15. Revell M, Porter K, Greaves I: Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view. Emerg Med J 2002; 29(6): 494-8.

żylnych obwodowych jest trudne lub wydaje się nie-

możliwe, rozważyć można zastosowanie pistoletu do

infekcjikostnych,pozwalającegonaszybkieuzyskanie

dostępu do jamy szpikowej. Przewaga infuzji doszpi-

kowej nad dożylną polega na szybkości i prostocie jej

wykonania, a równocześnie zapewnieniu stabilnego

dostępu do krążenia [21].

Zastosowanie katecholamin we wczesnej fazie

resuscytacji może mieć miejsce dopiero po wyklu-

czeniu krwotoków i obrażeń wewnętrznych, lub

w trakcie ich zaopatrywania. Zastosowanie znajdują

zarówno dopamina i noradrenalina we wzrastających

dawkach, minimalnych skutecznych do opanowania

wstrząsu pourazowego. Wcześniejsze ich zlecenie,

podwyższając wartości ciśnienia tętniczego, będzie

nasilało krwawienie i paradoksalnie zwiększy wskaź-

nik śmiertelności.

U chorych z krwawieniem do jam ciała pod-

stawową techniką leczenia, co już kilkakrotnie

podkreślano, jest jak najwcześniejsza interwencja

operacyjna. Wyjątek od tej zasady stanowią chorzy,

u których podejrzewa się lub potwierdza krwawienie

do przestrzeni zaotrzewnowej. Próby leczenia opera-

cyjnego, w tym laparotomia z otwarciem przestrzeni

zaotrzewnowej prowadzą do nasilenia krwawienia do

przestrzeni zaotrzewnowej i zgonu w trakcie zabiegu.

Zabiegiem ratującym życie chorych z krwawieniem

do przestrzeni zaotrzewnowej będzie uzupełnianie

objętości krwi krążącej oraz wykonanie w trybie pil-

nymstabilizacjizewnętrznejmiednicy,awprzypadku

niewystarczającejskutecznościwymienionychtechnik,

zastosowanie ludzkiego rekombinowanego czynnika

VII i embolizacja krwawiącego naczynia w trakcie

radiologicznego badania naczyniowego.

Adres do korespondencji:

Cezary Pakulski

ul. Unii Lubelskiej 1

71-252 Szczecin

Tel./Fax [phone]

E-mail: [e-mail]

Page 9

197

Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 189-197

Ratownictwo Nauka Praktyka

16. RobertsI,AldersonP,BunnF,ChinnockP,KerK,SchierhoutG: Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients.

Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD000567.

17. Revell M, Greaves I, Porter K: Endpoints for fluid resuscitation in hemorrhagic shock. J Trauma 2003; 54(5 Suppl): S63-S67.

18. ABC of major trauma. 3

rd

edition. Eds: Driscoll P, Skinner D, Earlam R: BMJ Books 2000.

19. Stern S: Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? Curr Opin Crit Care. 2001 Dec; 7(6):

422-30.

20. Stern SA, Wang X, Mertz M, et al. Under-resuscitation of near-lethal uncontrolled hemorrhage: effects on mortality and end-organ

function at 72 hours. Shock 2001 Jan: 15(1): 16-23.

21. Zaawansowane zabiegi ratujące życie w obrażeniach ciała w opiece przedszpitalnej. Medycyna Praktyczna

22. Stern SA, Kowalenko T, Younger J, Wang X, Dronen SC: Comparison of the effects of bolus vs. slow infusion of 7.5% NaCl/6% dextran-

70 in a model of near-lethal uncontrolled hemorrhage. Shock 2000; 14(6): 616-22.

23. Stern SA: Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? Curr Opin Crit Care 2001; 7(6): 422-30.

Curr Opin Crit Care 2004; 57: 709-19.

24. Dobrak S, Kusza K: Płynoterapia w krwotokach i w urazach wielonarządowych. w Okołooperacyjna terapia płynowa pod red. Durek

G. Medipress, Walchwil 2005.

25. BrunsB,LindseyM,RoweK,etal.:Hemoglobindropswithinminutesofinjuriesandpredictsneedforaninterventiontostophemorrhage.

J Trauma 2007 Aug; 63(2): 312-15.

26. Dutton RP, McCunn M, Hyder M, D’Angelo M, O’Connor J, Hess JR, Scalea TM: Factor VIIa for correction of traumatic coagulopathy.

J Trauma 2004; 57(4): 709-19.