Dwa lata temu zostały zaprezentowane na łamach Rzeczpospolitej wyniki badań dotyczących samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Wtedy podjęta została próba określenia, na czym polega samodzielność jednostek i na ile ich działanie jest różne od jednostek finansowanych z budżetu państwa. Po dwóch latach powtórzono badania, kierując ankiety do tej samej reprezentatywnej grupy 24 zakładów, by sprawdzić, jak działają w nowych warunkach.
Co się zmieniło ? – przede wszystkim zmienione zostały struktury organizacyjne zakładów. W przypadku zespołów opieki zdrowotnej (szpital zintegrowany z zespołem przychodni) zmiany polegały na zmniejszeniu liczby poradni, co z kolei wynikało z oddzielania pionu lecznictwa otwartego od zamkniętego. Jednocześnie jednostki te rozbudowują lecznictwo zamknięte. Natomiast duże szpitale zmniejszają się. Liczba łóżek spada zarówno w zespołach opieki zdrowotnej, jak i w dużych szpitalach. We wszystkich zakładach, które przedstawiły dane na ten temat, wystąpiło zmniejszenie liczby zatrudnionego personelu średnio o 16 proc. Należy to wiązać z rozdzielaniem struktur lecznictwa szpitalnego od ambulatoryjnego (stąd większy spadek zatrudnienia w zespołach opieki zdrowotnej niż w pozostałych jednostkach) i ograniczaniem kosztów przez zakłady. Zmniejszenie zatrudnienia w zakładach nie przyczyniło się do zmniejszenia zatrudnienia w systemie, większość zwolnionych znalazła zatrudnienie w niepublicznych zakładach. Obok opisanych powyżej zmian można stwierdzić, że: zdecydowanie rośnie liczba pacjentów (zwłaszcza w dużych szpitalach); maleje liczba osób przyjmowanych w ciągu dnia w zespołach opieki zdrowotnej; zdecydowanie maleje przeciętna długość hospitalizacji; maleje przeciętne obłożenie łóżek; maleje liczba porad. Trudno więc mówić o pogorszeniu się dostępności do świadczeń przy wzroście liczby świadczeń szpitalnych. Powyższe stwierdzenia oraz wykazywana w raportach zakładów obniżka kosztów świadczą o zwiększeniu przez nie efektywności. Należy jednak zapytać, czy na skutek efektywniejszej pracy zakładów opieki zdrowotnej poprawia się stan zdrowia społeczeństwa. Przeprowadzenie tej analizy jest pilne, ponieważ wzrost świadczeń szpitalnych przy jednoczesnym spadku świadczeń ambulatoryjnych winien budzić niepokój. Jeszcze bardziej niepokojący jest wzrost świadczeń udzielanych w dużych jednostkach w porównaniu z liczbą świadczeń w szpitalach powiatowych. Może to świadczyć o przejmowaniu pacjentów leczonych dotąd ambulatoryjnie przez szpitale, zwłaszcza przez bardziej specjalistyczne. A to z kolei oznacza, że pacjenci zamiast być leczeni na jak najniższym poziomie referencyjnym, są wypychani na wyższy szczebel. Na wielkość i strukturę świadczeń decydujący wpływ mają kontrakty z kasami chorych. Opisane zmiany winny więc być przeanalizowane przez kasy w celu zmiany zakupów świadczeń zdrowotnych, jak również sposobów dokonywania zakupów, które wywołują opisane wyżej niekorzystne zjawiska. Należy przy tym podkreślić, że dużo ważniejszym czynnikiem dla poprawy funkcjonowania systemu jest sposób lokowania środków oraz mechanizmy motywujące świadczeniodawców do działania niż zwiększanie poziomu finansowania. Większa dbałość o jakość udzielanych świadczeń, lepsza kontrola finansowa, ograniczanie kosztów świadczą o poprawie funkcjonowania tych obszarów, na które jednostka ma wpływ. Działania takie prowadzą do obniżki kosztów w większości badanych jednostek. Wśród zjawisk niekorzystnych obserwowanych w zakładach lub ich otoczeniu należałoby zwrócić uwagę na to, że zakłady poddawane są wymogom zwiększonej sprawozdawczości, a system ten jest niespójny, oraz że w odczuciu zakładów ograniczone budżety nie stanowią motywacji do aktywnego zarządzania finansami. Badania wykazały, że zakłady mają trudności z precyzyjnym określeniem swych celów. Między celami, które próbują definiować i realizować, występują sprzeczności (np. obniżanie kosztów działania i równoczesne zwiększanie jakości oferowanych świadczeń). Pozwala to sformułować tezę o braku wizji docelowego systemu opieki zdrowotnej.
Wprowadzenie zmian w systemie nie przyniosło tak spektakularnych korzyści, jak oczekiwano. W znacznej części wynika to z faktu, że podaż usług zdrowotnych jest limitowana przez kasy chorych dysponujące ograniczonymi budżetami. Dyrektorzy zakładów mają trudności w negocjacjach z kasami. Brak przejrzystych reguł finansowania utrudnia budowę rynku oraz stabilizację systemu. Zakłady, nie znając kryteriów oceny ich działań oraz kontraktując w kilku kasach stosujących różne mechanizmy i wymogi kontraktowania, narażone są na dodatkowe koszty transakcyjne. Mimo tych krytycznych opinii część respondentów wskazała na korzyści płynące z wprowadzenia systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Na pierwszym miejscu znalazła się edukacja ekonomiczna personelu. Liczba dyrektorów twierdzących, że ich jednostki skorzystały na wprowadzeniu nowego systemu, jest taka sama jak tych, którzy uważają, że jest przeciwnie. Podobny rozkład odpowiedzi miał miejsce w przypadku pytania o poprawę finansowej sytuacji zakładu. Okazuje się więc, że opinie wskazujące jedynie na negatywne skutki wprowadzanych zmian nie znajdują całkowitego potwierdzenia w rzeczywistości. Z obu badań wynika, że pozytywne rezultaty działalności zakładów związane były z osobą dyrektora chcącego wprowadzać innowacje i podejmować ryzyko. Dyrektorzy tacy wprowadzali szereg zmian w procesach zarządzania wewnętrznego, takich jak: decentralizacja w ramach organizacji, nadawanie uprawnień podwładnym, inwestowanie w szkolenie personelu. W niektórych przypadkach nowe warunki działania wyzwoliły inicjatywę i przyczyniły się do poprawy funkcjonowania.
Wnioski:
W sektorze opieki zdrowotnej dokonują się pozytywne przekształcenia zmierzające do wzrostu efektywności działania zakładów. Są też zjawiska, które niepokoją. Dlatego tak ważne jest prowadzenie dalszych badań, które pozwolą stwierdzić, co dzieje się w systemie i dadzą podstawę do podejmowania decyzji. Kwestią fundamentalną jest odpowiedź na pytanie, w jakim zakresie dokonane zmiany i nowy, zreformowany model opieki zdrowotnej przyczynia się do podniesienia zdrowotności polskiego społeczeństwa. Należy także stwierdzić, że lista rekomendacji, jaką można przedstawić po analizie uzyskanych wyników, nie różni się znacząco od tej, która została przedstawiona dwa lata temu. Może to świadczyć o tym, że istotne problemy wpływające niekorzystnie na funkcjonowanie systemu nie zostały jeszcze rozwiązane.
Literatura:
1.Serwis internetowy Ministerstwa Zdrowia - www.mzios.gov.pl
2.Serwis internetowy Onet.pl
3.Dziennik Internetowy dla lekarzy – MP online ( www.mp.pl )