Przypadek 1.

52-letni mężczyzna, w dzieciństwie został kilkakrotnie użądlony przez owady błonkoskrzydłe. Ostatnio w ciągu 2 minut po użądleniu przez osę u pacjenta wystąpiła uogólniona pokrzywka, obrzęk Quinckego na twarzy i trudności w oddychaniu. Dzięki szczęśliwemu zbiegowi okoliczności po krótkim czasie znalazł się w szpitalu, gdzie natychmiast wstrzyknięto mu 0,5 mg adrenaliny podskórnie, ampułkę Clemastinum (Polfa) domięśniowo i 100 mg hydrokortyzonu dożylnie. Ponieważ miał uczucie, że mdleje, po 10 minutach podano mu następne 0,5 mg adrenaliny. W związku z bólem za mostkiem zażył także nitroglicerynę. Wkrótce wszystkie objawy ustąpiły, ale po upływie 3,5 godziny pokrzywka i duszność nawróciły. Wykonano ponownie iniekcje tych samych, co za pierwszym razem, leków. Duszność ustąpiła wówczas prawie natychmiast, świąd się zmniejszył, pokrzywka bez wysiewu nowych bąbli utrzymywała się jeszcze kilka godzin.

Po miesiącu miał dodatni wynik próby skórnej z 0,1 mg jadu osy. Następnie był odczulany; odczulanie zniósł dobrze. Po 2 latach został ponownie użądlony przez osę i tym razem nie miał żadnych objawów poza krótkotrwałym niewielkim bąblem w miejscu ukłucia.

Przypadek 2.

29-letnia kobieta, spędzająca wakacje zawsze w tej samej wsi, została w ciągu 5 lat 3-krotnie użądlona przez osy. Ani razu nie wystąpiły objawy ogólne, ale obrzęk tkanki podskórnej w miejscu ukłucia był bardzo duży i utrzymywał się od 4 dni do tygodnia. Nigdy nie była leczona z powodu tych zmian.

Komentarz

W przypadku 1. odczyn anafilaktyczny był dwufazowy. Zjawisko to jest rzadkie, choć występuje po różnych alergenach, nie tylko po jadzie owadów. Poza tym należy podkreślić bardzo dobry efekt immunoterapii. Przypadek 2. jest typowym przykładem dużych odczynów miejscowych (LLR). Jedną z ich cech jest to, że po następnym użądleniu wstrząsy anafilaktyczne często nie występują.

W skład rodziny osowatych (Vespidae) wchodzi kilka rodzajów i wiele gatunków. Lekarzy polskich najbardziej interesuje rodzaj Vespula i gatunki Vespula vulgaris (osa pospolita) i Vespula germanica (osa niemiecka). W piśmiennictwie amerykańskim dużo uwagi poświęca się gatunkom: Vespula maculiformis i Vespula squamosa. Przedstawicieli rodzaju Polistera (klecanki, paper wasp) spotyka się głównie w krajach śródziemnomorskich. Do rodziny osowatych należą także szerszenie (Dolichovespula). Ponieważ w przeciwieństwie do pszczół osy zdolne są użądlić kilka razy, to ukłucie kolejnej osoby może spowodować mniejszy ból, dzięki zmniejszeniu (w następstwie poprzedniego użądlenia) ilości jadu zawartego w woreczku jadowym.

Jady os zawierają wiele antygenów. Za najważniejsze uważa się fosfolipazy A i B, hialuronidazę, kwaśną i zasadową fosfatazę oraz antygen 5 (przez niektórych autorów zwany "antygenem 7"). Liczba ich może być znacznie większa, bo surowice uodpornionych królików wykrywają kilka białek w antygenie, który w odczynach z surowicami ludzi uczulonych wydawał się serologicznie jednolity. Poszczególni chorzy uczulają się na jedną lub kilka z tych substancji, najczęściej na fosfolipazy. Hialuronidaza zajmuje drugie pod tym względem miejsce, ale przeprowadzone badania dotyczyły niewielkich grup chorych. Jad os młodych zawiera mniejsze ilości poszczególnych antygenów. Fosfolipazy niektórych gatunków mają odmienne własności serologiczne (są gatunkowo swoiste), choć innych dają odczyny krzyżowe z fosfolipazami trzmieli. Hialuronidazy pszczół i os są pod względem serologicznym bardzo zbliżone i dzięki temu u osób uczulonych na jad jednego owada już pierwsze ukłucie przez drugiego może wywołać wstrząs.

Użądlenia os powodują podobne objawy, jak użądlenia pszczół. U 8 osób zmarłych we wstrząsie anafilaktycznym pobrano pośmiertnie krew. Okazało się, że poziom swoistych IgE i IgG w surowicy u ludzi ze wstrzasem zakończonym zgonem i u chorych, którzy wstrząs przeżyli, był zbliżony. Jednak u zmarłych test RAST zawsze wypadał dodatnio, co nie było regułą w grupie kontrolnej. Podobnie jak użądlenie przez pszczoły, również użądlenie przez osy może spowodować duże odczyny miejscowe (LLR). W ich powstawaniu dopuszcza się rolę czwartego mechanizmu immunologicznego Gella i Coombsa, bo u 40% chorych z LLD opisywano dodatnie próby opóźnione z jadem os, czego nie obserwowano u pacjentów z przebytym wstrząsem. Poza tym u chorych z dużymi odczynami miejscowymi limfocyty reagowały transformacją blastyczną pod wpływem antygenów jadu statystycznie istotnie częściej niż u pacjentów z przebytym wstrząsem. Dane o roli alergii opóźnionej w mechanizmie LLR są prawie identyczne również w zmianach wywołanych przez jad os.

Podobnie jak w przypadku pszczół, leczenie przyczynowe uczulenia na jad os polega na immunoterapii. Warto powtórzyć, że wszystkie aspekty tego postępowania zostały dokładnie omówione w wydaniu specjalnym "Medycyny Praktycznej" (WS 2/94). Nadwrażliwi na osy w miesiącach letnich powinni mieć przy sobie zestaw przeciwwstrząsowy i stosować zasady niedrażnienia owadów, przytoczone przy omawianiu alergii na jad pszczół. Ponieważ gniazda wielu gatunków rodziny osowatych nieraz lokowane są w jamach ziemnych, należy unikać chodzenia boso po trawie. Samoistna utrata wrażliwości jest częstsza u użądlonych przez osy niż przez pszczoły, a kliniczna wartość spostrzeżenia, że w surowicach osób, które nie przypominają sobie objawów alergii po ukłuciu przez owady błonkoskrzydłe, znacznie częściej wykrywa się przeciwciała IgE przeciw jadowi os niż pszczół - nie została dotąd rozstrzygnięta.