............................................................ ........................................ .....................................

(organizator szkolenia, nazwa, adres) (miejscowość) (data)

...............................................................

...............................................................

Protokół Nr ……

z przebiegu egzaminu

Komisja w składzie:

1. ...................................................................................... – Przewodniczący Komisji

(imię i nazwisko)

2. ...................................................................................... – Członek Komisji

(imię i nazwisko)

3. ...................................................................................... – Członek Komisji

(imię i nazwisko)

przeprowadziła egzamin kończący szkolenie:

– okresowe w dziedzinie bhp^*) .........................................................................................................

(wpisać grupę osób zgodnie z § 14 ust. 2 rozp. MGiP z 27.7.2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bhp)

............................................................................................................................................................

– pracodawców wykonujących zadania służby bhp^*)

zorganizowane przez .........................................................................................................................

(nazwa organizatora szkolenia)

............................................................................................................................................................

Szkolenie miało formę: instruktażu/kursu/seminarium/samokształcenia kierowanego^*) i trwało od dnia ……………..., do dnia ……………... .

Program szkolenia (w załączeniu) został zrealizowany.

Egzamin miał formę: ustną/pisemną/wykonania zadania praktycznego^*).

Zadania egzaminacyjne miały na celu sprawdzenie przyswojenia przez uczestnika szkolenia wiedzy objętej programem szkolenia oraz umiejętności wykonywania lub organizowania pracy zgodnie z przepisami i ­zasadami bhp. Polegały na odpowiedzi na zadawane pytania z zakresu:

............................................................................................................................................................

(określić zakres tematyczny pytań)

............................................................................................................................................................

i na wykonaniu zadań praktycznych^*): ..............................................................................................

(określić, na czym polegały zadania praktyczne)

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Egzamin przeprowadzono w ............................................................... dnia .....................................

(miejscowość)

Egzaminowi poddano następujące osoby:

Lp.	Nazwisko i imię (imiona)	Data urodzenia	Miejsce urodzenia	Wynik egzaminu (pozytywny/ /negatywny)	Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Podpisy Członków Komisji:

1. .......................................................

2. .......................................................

3. .......................................................

Załącznik:

Program szkolenia

^*) Niepotrzebne skreślić