[FI_SIEDZIBA], [RAI_DATA_WYST]

[FI_NAZWA]

[FI_ULICA_NR]

[FI_KOD_MIASTO]

NIP: [FI_NIP]

RACHUNEK

Dla Pana/Pani [PR_IMIE1] [PR_NAZWISKO]

Urodzony(a): [PR_DATA_MIEJ_UR]

Zamieszkały(a): [PR_ULICA_NR], [PR_MIEJSCOW], [PR_KOD_MIASTO]

Legitymujący(a) się: [PR_DOW_TOZS], Pesel numer: [PR_PESEL]

Za ........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Zgodnie z Umową o dzieło ........................................................................ z dnia [RAI_DATA_WYST],

w kwocie: [RA_KW_WYPLATY] zł,

słownie: [RA_KW_WYPLATY_SL]

Oświadczam, że pracę wykonałem(am) osobiście i nie w ramach przedsiębiorstwa.

Stwierdzam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem rzeczywistym.

Odpowiedzialność karna za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.

Praca została wykonana i przyjęta bez zastrzeżeń.

...............................................................

(podpis Wykonawcy)

Stwierdzam, że praca została wykonana według warunków w/w umowy.

................................................................

(podpis Zamawiającego)

Kwota wynagrodzenia brutto: [RA_BRUTTO]zł

Kwota kosztów uzyskania przychodu: [RA_KO_UZ_PRZY]zł

Kwota do opodatkowania: [RA_PODS_OPOD]zł

Podatek od wynagrodzenia: [RA_PODATEK]zł

Zaliczka na podatek: [RA_ZALICZKA]zł

Kwota do wypłaty: [RA_KW_WYPLATY]zł

Słownie: [RA_KW_WYPLATY_SL]

Data zapłaty .....................................................................

Zapłata wynagrodzenia ....................................................

(gotówką, przelewem)

Kwotę powyższą otrzymałem(am).

...............................................................

(podpis Wykonawcy)