Krwawienie z nosa - STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA

• 5-10% populacji w ciągu roku ma epizod krwawienia z nosa

• 10% z tych, którzy mają ów incydent zgłasza się do lekarza

• 1% z tych, którzy zgłaszają się do lekarza będzie szukała pomocy specjalisty

Anatomia i fizjologia

• Anatomia nosa: nabłonek „oddechowy”, zewnętrznego i jamy nosa, budowa ściany bocznej jamy nosowej, zaopatrzenie tętnicze jamy nosowej (tt. szczekowa, twarzowa, klinowo – podniebienna – otwór klinowo – podniebienny, sitowe )

• Fizjologia nosa

• Nos jest zaopatrywany w krew poprzez tętnicę szyjną zewnętrzną i wewnętrzną.

• W obrębie błony śluzowej jam nosa znajdują się liczne anastomozy tętniczo – żylne.

• Naczynia znajdują się tuż pod błoną śluzową jam nosa.

Pole Kiesselbacha (Little’a) oraz Woodruffa

• Kryterium podziału krwawień z nosa na przednie i tylne – naturalne ujście zatoki szczękowej.

• Krwawienie z przedniej części jamy nosa u młodych osób, łagodniejszy przebieg, często – blisko 90%.

• Krwawienie z tylnej części jamy nosa u osób starszych, poważniejszy przebieg.

Przyczyny krwawień z nosa:

• Miejscowe – otorynolaryngolodzy.

• Ogólne – lekarze rodzinni.

Miejscowe przyczyny krwawień z nosa:

• Naczyniowe: anomalie naczyniowe: tętniaki zewnątrzoponowe, zatoka jamista.

• Infekcyjne: nieżyt nosa, zapalenia zatok: wirusowe, bakteryjne, grzybicze, alergiczne.

• Uraz: twarzoczaszki, głowy – jedne z najczęstszych.

• Miejscowo – kokaina.

• Ozena – Klebsiella ozaene – atroficzna, zwłokniała błona śluzowa.

• Jatrogenne: endoskopia jam nosa, zatok przynosowych.

• Perforacja przegrody nosa.

• Alergia,

• Ciało obce w jamie nosa albo rynolit.

• Anomalie anatomiczne – np. skrzywienie przegrody nosa.

• Nieżyt nosa zanikowy.

• Suche powietrze, przebywanie na dużych wysokościach – obniżone ciśnienie powietrza.

• Idiopatyczna.

URAZ jako przyczyna miejscowa krwawienia z nosa:

• Jedna z najczęstszych przyczyn miejscowych.

• Dłubanie w nosie tzw. mikrourazy.

• Nasilone wydmuchiwanie nosa.

• Złamanie kości nosa.

• Uraz zatok przynosowych, oczodołów, kości skroniowej – podstawy czaszki.

• Uraz ciśnieniowy.

• Intubacja przeznosowa.

NOWOTWORY jako przyczyna miejscowa krwawienia z nosa:

• Każde krwawienie z nosa o nawrotowym charakterze, szczególnie jednostronne, z obecnością wycieku ropnego, czy śluzowego, z obecnością uczucia zatkania nosa, bólu twarzy, nadmiernego łzawienia wymaga diagnostyki laryngologicznej w kierunku choroby nowotworowej!!!

• Naczyniakowłókniak młodzieńczy.

• Brodawczaki jam nosa, zatok przynosowych.

• Rak płaskonabłonkowy.

• Gruczolakorak.

• Nerwiakowłókniak.

• Chłoniak.

• Czerniak.

• Polip krwawiący przegrody wg. Becker’a druga co do częstości przyczyna krwawienia z nosa.

Naczyniowłókniak młodzieńczy

• Chłopcy między 14, a 18 r.ż.

• Niezłośliwy nowotwór bez torebki charakteryzujacy się agresywnym wzrostem i niszczeniem kości.

• Objawy: niedrozność nosa, nawracające krwawienia z jam nosa oraz masy guza w nosogardle.

• MRI i CT maja podstawowe znaczenie, także przy nawrotach ( 20-40%)

• Badanie angiograficzne.

• Leczenie: chirurgiczne, radioterpia przy wnikaniu do dołu czaszki, nawracających operacjach czy brak zgody na zabieg.

Ogólne przyczyny krwawienia z nosa:

• Naczyniowe: nadciśnienie tętnicze, feochromocytoma.

• Stany zapalne: gruźlica, kiła, toczeń, ziarniniak Wegenera, zapalenie wieloguzkowe tętnic, odra, dur, płonica.

• Skazy krwotoczne: choroba Rendu-Webera –Oslera, małopłytkowości, hemofilia, choroba von Willenbrandta i in.

• Choroby onkologiczne układu krwiotwórczego.

• Mocznica, uszkodzenie wątroby - alkoholizm.

• Endokrynologiczne: miesiączka zastępcza, krwawienie w ciąży.

• Zaburzenia odporności w przebiegu chorób ogólnych.

Choroba ORW

• Autosomalnie dominująco.

• Brak elementów kurczliwych ścian naczyń.

• Zmiany dotyczą śluzówki całego układu oddechowego i pokarmowego.

• Wyniki laboratoryjne w normie.

• Uraz najczęstszą przyczyna krwawienia, w ciągu dnia.

• Septodermoplastyka / Nd:Yag

Różnicowanie

• Krwawienie z guza krtani.

• Krwawienie z żylaków przełyku.

• Krwawienie przy złamaniu podstawy czaszki z zatoki klinowej czy przez trąbkę słuchową.

Wiek, a przyczyny krwawienia:

• Dzieci: ciała obce, dłubanie w nosie, choroby układu krwiotwórczego (u 1/3 dzieci krwawienie z nosa to pierwszy objawy choroby hematologicznej ).

• Dorośli: urazy.

• Wiek średni: choroby onkologiczne.

• Starsi: nadciśnienie tętnicze.

POSTĘPOWANIE:

• ABC

• Badanie podmiotowe

• Badanie przedmiotowe

• Badania laboratoryjne

• RTG

Leczenie

• Stan zagrożenia życia – krwotok nosowy.

• Krwawienie z nosa.

• Krwawienie z nosa w wywiadzie.

Krwotok nosowy

• Drogi oddechowe. Krążenie.

• Zatrzymanie krwawienia, wyprowadzenie ze wstrząsu.

• OIOM

Krwawienie z nosa

• Długo trwające powtarzające się krwawienia z nosa są równie niebezpieczne dla życia, jak krwotok nosowy.

• ABC

• Ucisk na skrzydełka nosa, zimne okłady.

• Siedzieć z lekko pochyloną górną częścią ciała, odpluwać skrzepy krwi przez usta.

• Postępowanie laryngologiczne:

• Wydmuchać skrzepy.

• Ocena w rhinoskopii przedniej – ew. miejsce krwawienia.

• Przy widocznym miejscu – koagulacja, przyżeganie np. azotanem srebra, kw. trójchlorooctowy, kw. chromowy ( NIE WOLNO PRZYŻEGAĆ OBUSTRONNIE!).

• Przy niewidocznym miejscu – seton, gąbka, TAMPONADA PRZEDNIA ( SKUTECZNA W 80 – 90 % PRZYPADKÓW )

• TAMPONADA TYLNA I PRZEDNIA – hospitalizacja.

• Jeśli krwawienie zatrzymane – dalej jak przy krwawieniu z nosa w wywiadzie.

Krwawienie z nosa w wywiadzie:

• Czy krwawienie z nosa jest po raz pierwszy w życiu?

• Jak wyglądało krwawienie: jak silne, czy z obu otworów nosowych, czy towarzyszyły inne objawy, jak długo, w jakich okolicznościach ustąpiło?

• Jeśli krwawienia się powtarzają to od jak dawna, jak często?

• Choroby laryngologiczne i ogólne?

• Leki?

• Operacje?

• Urazy?

W każdym przypadku badanie jam nosa, zatok, jamy ustnej, gardła w tym nosogardła, krtani, szyi!

Dodatkowe czynności:

• Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

• Badania: morfologia, układ krzepnięcia, ocena czynności nerek, wątroby, EKG.

• RTG.

Każdorazowo przy krwawieniu z nosa należy dążyć do znalezienia przyczyny krwawienia w jak najszybszym możliwym czasie!

Pacjent wypisywany do domu

• Zalecenia – dalsza diagnostyka otorynolaryngolgiczna przy braku ewidentnej przyczyny krwawienia z nosa.

• Konsultacja lekarza rodzinnego.

• Leki: vit C, cyclonamina, roztwory soli do nosa.

• Odstawienie leków sprzyjających krwawieniom.

• Unikanie dłubania w nosie, masywnego wysiąkania nosa, wilgotne powietrze.

• Unikanie wysiłku fizycznego.

• Tamponada przednia – najlepiej antybiotyk, po dwóch dobach usunięcie tamponady przez laryngologa i dalsza diagnostyka.

Hospitalizacja

• Chorzy po bardzo obfitych krwawieniach z nosa, objawy wstrząsu pokrwotocznego.

• Chorzy z nawracającymi krwawieniami z objawami anemii pokrwotocznej.

• Chorzy z tamponadą tylną.

• Chorzy z krwawieniem 3-10 dni po urazie głowy.

• Chorzy z krwawieniem nie dającym się zatamować.

Tamponada tylna Bellocqa

• Osoby starsze albo z chorobami ogólnymi – OIOM.

• Obserwacja, EKG, tętno.

• Antybiotyki.

• Tlen do oddychania.

• Sedacja.

• Wkłucie dożylne.

Wskazania do leczenia chirurgicznego

• Krwawienie pomimo tamponady.

• Znaczna utrata krwi wymagająca transfuzji.

• Anomalia anatomiczna uniemożliwiająca skuteczną tamponadę.

• Brak zgody pacjenta na założenie tamponady.

• Krwawienie z tylnej części jamy nosa przy usunięciu tamponady tylnej po 72 godzinach.

Metody inwazyjne leczenia krwawienia z nosa

• Odwarstwienie błony śluzowej i ochrzęstnej.

• Embolizacja.

• Podwiązanie tętnic sitowych.

• Podwiązanie tętnicy szczękowej.

• Podwiązanie tętnicy klinowo-podniebiennej przez nos.

• Podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej.

• Septodermoplastyka.

Odwarstwienie błony śluzowej i ochrzęstnej

• Metoda nastrzykiwania – Xylocain 0,5% podśluzówkowo i podochrzęstnowo: wkłucie igły przed miejscem krwawienia stycznie do błony śluzowej, dojść do chrząstki przegrody nosa, podać lek.

• Metoda odwarstwiania błony śluzowej i ochrzęstnej „na ostro”: cięcie pionowe błony śluzowej i ochrzęstnej na granicy skóry długości 4 mm po uprzednim ostrzyknięciu, oddzielenie płata śluzówkowo-ochrzęstnowego, gąbka do jamy nosa.

Podwiązanie tętnic sitowych

• Wskazania: krwawienie z górnej części jam nosa, uraz twarzoczaszki, u dzieci.

• P/wsk: krwawienie z dopływu tętnicy szyjnej zewnętrznej.

• Technika: cięcie skórne 2-3 cm w znieczuleniu najlepiej ogólnym w przyśrodkowym kącie oczodołu, odwarstwić raspatorem okostną w głąb oczodołu, 2-3 cm od brzegu kostnego oczodołu w okolicy szwu czołowo – sitowego tętnica sitowa przednia, głębiej tylna – zabieg technicznie trudny, obok zawartość oczodołu!

Podwiązanie tętnicy szczękowej (Seiffert)

• Nieudana w 10-15% prób.

• Powikłania – np. przetoka w 20-30% przypadków.

• Technika: w przedsionku jamy ustnej cięcie na wysokości dołu nadkłowego, odwarstwienie błony śluzowej, wyłamanie ściany przedniej zatoki szczękowej, wgląd w głąb zatoki szczękowej, lokalizacja tylnej ściany zatoki, elektroablacja tylnej ściany zatoki, wyłamanie otworu w tylnej ścianie zatoki, wgląd do dołu skrzydłowo-podniebiennego, lokalizacja tętnicy szczękowej – klipsy.

Podwiąznie tętnicy szyjnej zewnętrznej

• Zgoda pacjenta, uwaga na podwiązywanie np. lewej tętnicy szyjnej zew. u pacjenta praworęcznego.

• Mało skuteczne w myśl zasady „im bliżej miejsca krwawienia je tamujesz tym bardziej jest to tamowanie skuteczne”.

• Technika: znieczulenie ogólne, cięcie wzdłuż m. M-O-S brzeg przyśrodkowy, przeciąć mięsień szeroki szyi i powięź, odsuń m. MOS oraz m. łopatkowo – gnykowy, dojść do pochewki naczyniowej, zlokalizować t. szyjną zew., t.sz.wew., nerw błędny, podwiązka powyżej t. tarczowatej (wg Latkowskiego).

Podwiązanie tętnicy klinowo-podniebiennej. Embolizacja. Septodermoplastyka.

• Technika podwiązanie tętnicy klinowo-podniebiennej: za małżowiną środkową cięcie dł. 7-8 mm, lokalizacja tętnicy, klips.

Embolizacja:

• Angiografia pozwala zlokalizować m-sce krwawienia.

• Wsk.: krwawienie pomimo podwiązania naczyń, trudne dojście chirurgicznie do miejsca krwawienia.

• P/wsk.: krwawienie powyżej 5 ml/min., brak możliwości zn. og., miażdżyca, krwawienie z tętnic sitowych – dotyczy tylko obszaru t.sz.zew.

• Skuteczna w 90%.

SEPTODERMOPLASTYKA (plastyka Saundersa): polega na odwarstwieniu błony śluzowej części jamy nosa i zastąpieniu jej przeszczepem skóry.

11