NIEDOŻYWIENIE
Zaburzenia odżywiania omówione dalej oznaczają nieprawidłowości zachowań dotyczących odżywiania i kontrolowania masy ciała, które skutkują upośledzeniem stanu somatycznego i funcjonowania psychospołecznego oraz nie są następstwem innej choroby somatycznej lub psychicznej.
ANOREKSJA - JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY
Jadłowstręt psychiczny (anoreksja) jest zespołem psychosomatycznym cechującym się zmniejszeniem masy ciała i innymi następstwami celowego nieprzyjmowania pokarmów.
Ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet. Częstość występowania szacuje się na ok. 1% wśród nastoletnich dziewcząt, zapadalność roczną - na 19/100 000 dziewcząt i 2/100 000 chłopców. Szczyt zachorowań przypada na 2. dekadę życia (zapadalność 50/100 000 dziewcząt w wieku 13-19 lat).
Przyczyna choroby nie jest znana. Zwraca się uwagę na podłoże:
1) genetyczne - zaburzenia odżywiania występują rodzinnie
2) neurobiologiczne - zaburzenia kontroli sprawowanej przez neuropeptydy i neuroprzekaźniki; przyjmuje się, że zaburzenia neurohormonalne (w zakresie układów: podwzgórzowo-przysadkowo-gonadowego, podzwgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego, podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowego i układu podwzgórze-GH-IGF-1) mają charakter wtórny
3) psychologiczne - według teorii poznawczo-behawioralnych wewnętrzna potrzeba ścisłej kontroli nad własnym życiem w połączeniu ze zbyt surową oceną wyglądu i masy ciała skutkuje nieprzyjmowaniem pokarmów.
Czynniki ryzyka zachorowania:
1) płeć żeńska
2) wiek młodzieńczy
3) przynależność do zachodniej cywilizacji
4) obciążający wywiad rodzinny - występowanie zaburzeń odżywiania, depresji, zaburzeń lękowych, zaburzeń kompulsywno-obsesyjnych (nerwica natręctw)
5) nieprawidłowe relacje z rodzicami (słaby kontakt, nadmierne oczekiwania, konflikty), molestowanie seksualne, krytyczne komentarze na temat diety i wyglądu ze strony otoczenia, presja zawodowa lub społeczna na szczupłą sylwetkę
6) niska samoocena, perfekcjonizm, zaburzenia lękowe
7) wcześniactwo, mała masa urodzeniowa
W anoreksji udowodniono nieprawidłową aktywność układu opioidowego i dopaminergicznego, które uczestniczą w regularcji GnRH. Nie jest jednak jasne, czy są one pierwotne, czy wtórne do istniejących zaburzeń odżywiania. Za procesem adaptacyjnym do zmniejszonego dowozu pokarmu przemawia opóźnione dojrzewanie i wzrost u tych chorych, u których jadłowstręt wystąpił przed okresem dojrzewania, oraz hipoinsulinemia, jako konsekwencja małego stężenia glukozy i aminokwasów. Stwierdzono zmniejszenie wydzielania leptyny i zaburzenia w zakresie sprzężenia zwrotnego między leptyną a NPY (z obnizonym wydzielaniem obydwu), oraz zwiększenie wydzielania ghreliny, adiponektyny i naczynioruchowego peptydu jelitowego (VIP). Zaburzenia te na ogół miały przeciwstawny charakter wobec zaburzeń w otyłości prostej.
Objawy są następstwem niedożywienia i dotyczą różnych układów i narządów:
1) zmniejszenie masy ciała
2) nietolerancja zimna, zimne ręce i stopy
3) skóra sucha, łuszcząca się, meszek (lanugo) na plecach, przedramionach i twarzy, obrzęki ponadto
4) ze strony układu krążenia: zawroty głowy i omdlenia wskutek zaburzeń rytmu serca (szczególnej uwagi wymaga wydłużenie odstępu QT), bradykardia, hipotensja, niewydolność serca
5) ze strony układu pokarmowego: zaparcie, wzdęcia i uczucie pełności po jedzeniu (wskutek upośledzenia opróżniania i rozdęcia żołądka) oraz spowolnienie motoryki jelit
6) ze strony mięśni: osłabienie i zanik mięśni, zwiększenie aktywności acetylocholinesterazy w surowicy
7) ze strony układu rozrodczego: brak miesiączki, zmiany zanikowe pochwy, hipoplazja macicy
8) ze strony układu nerwowego: apatia, osłabienie koncentracji, upośledzenie czynności poznawczych, depresja, drażliwość
9) hematologiczne: niedokrwistość (umiarkowania, normochromiczna), neutropenia ze względną limfocytozą, małopłytkowość
10) kostne: bóle wskutek osteopenii i osteoporozy (następstwa niedoboru estrogenów i IGF-1 oraz hipokalcemii i hipoproteinemii)
11) zmniejszenie stężeń we krwi: potasu, wapnia, magnezu, fosforanów, glukozy, białka (w tym albuminy).
Zaburzenia hormonalne stwierdzanie w anoreksji dotyczą czynności podwzgórza i obwodowego metabolizmu hormonów.
Zaburzenia czynności podzwgórza obejmują nieprawidłową kontrolę wydzielania GnRH, GHRH, CRH i somatostatyny. Stwierdza się wzrost GH przy małym stężeniu IGF-1 (oporność na GH).
Głównym wykładnikiem klinicznych zaburzeń wydzielania GnRH jest brak miesiączki, który występuje w przebiegu odchudzania lub często wyprzedza okres odchudzania. Jego przyczyną jest niedostateczne wydzielanie GnRH, którego pośrednimi dowodami są:
1) upośledzenie pulsacyjnego wydzielania LH
2) zaburzenia rytmu dobowego LH
3) zmniejszone stężenie LH i estradiolu, czasem zmniejszony stosunek LH/FSH, jak w okresie prepubertalnym
4) brak odpowiedzi na podanie klomifenu, blokującego receptory estrogenowe w podzwgórzu (normalizuje się po uzyskaniu przyrostu masy ciała)
5) brak odpowiedzi po podaniu małych dawek GnRH i normalizacja LH po podaniu dawek większych.
Także u mężczyzn stężenia gonadotropin i testosteronu są zmniejszone. Zaburzenia metabolizmu obwodowego hormonów maja charakter wtórny i obejmują przede wszystkim zespół niskiej trijodotyroniny z małym stężeniem T3 i wzrostem rT3 oraz zwiększenie stężenia kortyzolu ze zmniejszonym wydalaniem 17-hydroksykortykosteroidów (obniżenie klirensu metabolicznego kortyzolu), którego normalizują się przy przyroście masy ciała. Zwiększenie stężenia kortyzolu wynika też z aktywacji osi podzwgórze-przysadka w odpowiedzi na przewlekły stres.
Rozpoznanie anoreksji:
1) choroby przewodu pokarmowego (zespół złego wchłaniania)
2) nowotwory
3) cukrzyca typu I
4) niewydolność kory nadnerczy
5) zaburzenie podzwgórzowe będące następstwem zmian organicznych, najczęściej guzów naciekających lub uciskających podwzgórze (czaszkogardlak, gwiaździak, oponiak, szyszyniak, glejak), guzów przysadki rozrastających się ponad przeponę siodła tureckiego lub przerzutów nowotworowych, najczęściej raka piersi
6) niedoczynność przysadki
Leczenie w ostrej fazie choroby:
1) skojarzone leczenie psychiatryczne
2) ogólnointernistyczne
3) żywieniowe
Hospitalizacja ze wskazań:
1) psychiatrycznych - duże ryzyko samobójstwa, poważne problemy w środowisku domowych, nieskuteczność leczenia pozaszpitalnego
2) internistycznych - bardzo mała masa ciała lub szybki jej spadek, powikłania somatyczne (duże obrzęki, zaburzenia elektrolitowe, hipoglikemia, ciężkie zakażenie).
Leczenie przewlekłe:
1) Psychoterapia - powinna być prowadzona przez ok. 6 miesięcy. U nastolatków najlepsze efekty daje terapia rodzinna.
2) Dieta - nieskuteczna bez psychoterapii. Celem jest zwiększenie masy ciała o 0,5-1,5 kg/tydz. w szpitalu lub 250-500 g/tydz., jeśli leczenie prowadzi się poza szpitalem. Wymaga to zwykle podaży dodatkowych 3500-7000 kcal/tydzień. Na ogół rozpoczyna się od podaży 30-40 kcal/kg/dobę (w zależności od możliwości spożywania większych ilości pokarmu przez chorego), a w fazie utrzymania masy ciała wynosi 40-60 kcal/kg/dobę. Korzystne jest stosowanie preparatów suplementacyjnych witamin i mikroelementów oraz uzupełnianie niedoboru fosforanów. W ciągu kilku dni po rozpoczęciu prawidłowego odżywiania może się rozwinąć zespół ponownego odżywienia (refeeding syndrome), charakteryzujący się ciężką hipofosfatemią, będącą następstwem nasilonego anabolizmu komórkowego i dokomórkowego napływu fosforanów. Często współistnieją zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, węglowodanowej oraz niedobory witaminowe. Konieczna jest więc obserwacja chorych pod kątem tego zespołu, obejmująca: bilans płynów, oznaczenia fosforanów, sodu, potasu, wapnia i magnezu w surowicy oraz sprawdzanie, czy występuja obrzęki i objawy niewydolności serca.
U nastolatków ze znacznie zmniejszoną masą ciała wskazane bywa ciągłe monitorowanie rytmu serca, zwłaszcza w nocy.
W razie konieczności stosuje się żywienie pozajelitowe w warunkach hospitalizacji internistycznej dla wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych i białkowych.
3) Leczenie farmakologiczne - wykazano niewielki korzystny efekt antydepresantów (fluoksetyny) w zapobieganiu nawrotom u osób z już wyrównaną masą ciała. Wskazana bywa odpowiednia farmakoterapia towarzyszących zaburzeń psychiatrycznych - depresji i zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Stosowanie cyproheptadyny, która oprócz działania przeciwhistaminowego wywiera także działanie przeciwserotoninowe, może się przyczynić do uzyskania szybszego przyrostu masy ciała i dodatkowo pobudzić wydzielanie GnRH, jego skuteczność nie jest jednak w pełni udowodniona.
U ok. 50% kobiet po uzyskaniu normalizacji masy ciała samoistnie wraca miesiączka, a u pozostałych, należy wdrożyć leczenie indukujące miesiączkowanie. Patogenetycznie uzasadnione jest pulsacyjne podawanie GnRH lub podawanie małych dawek analogów GnRH, wskazane przede wszystkim u tych chorych, u których nie powróciły cykle owulacyjne, a które chcą zajść w ciążę.
Wyleczenie uzyskuje się w 45% przypadków, poprawę - w 36%, przewlekłe zaburzenia odżywiania utrzymują się u 20%, a 5% (wg innych danych nawet 15%) chorych umiera. U części kobiet pomimo normalizacji masy ciała miesiączkowanie nie powraca i chore te wymagają leczenia substytucyjnego.
Korzystne czynniki rokownicze to młody wiek zachorowania i szybkie podjęcie leczenia. Niekorzystnie rokują: wymioty, epizody bulimii, bardzo duży spadek masy ciała, przedłużanie się choroby, wcześniejsze inne choroby i zaburzenia rozwojowe.
BULIMIA - ŻARŁOCZNOŚĆ PSYCHICZNA
Żarłoczność psychiczna (bulimia) jest zespołem psychosomatycznym cechującym się regularnymi epizodami niekontrolowanego spożywania dużych ilości pokarmów oraz stosowaniem ekstremalnych metod zwalczania skutków obżarstwa.
Ponad 90% zachorowań dotyczy kobiet. Częstość występowania szacuje się na 0,5-2% wśród kobiet w wieku 16-35 lat, zapadalność roczną - na 29/100 000 kobiet i 1/100 000 mężczyzn.
Etiologia podobna jak w anoreksji. Wśród czynników ryzyka zachorowania dodatkowo nadużywanie alkoholu i narkotyków oraz otyłość.
W wywiadach epizody spożywania dużych ilości pokarmów, po których następuje prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających lub moczopędnych, głodzenie się, nadmierny wysiłek fizyczny.
Objawy są następstwem prowokowanych wymiotów i biegunek:
1) objawy odwodnienia
2) zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia, hipochloremia i zasadowica metaboliczna wskutek wymiotów; hipomagnezemia i hipofosfatemia wskutek nadużywania środków przeczyszczających
3) zaburzenia rytmu serca i osabienie mięśni (wskutek zaburzeń elektrolitowych)
4) uszkodzenie szkliwa zębów (wymioty)
5) powiększenie ślinianek (wymioty)
6) nadżerki błony śluzowej i zaburzenia motoryki przełyku oraz żołądka, sporadycznie zespół Mallorry'ego i Weissa (wskutek wymiotów); zaburzenia motoryki i melanoza okrężnicy (wskutek biegunki).
Szczególne typy rozpoznania bulimii:
1) typ z wymiotami lub biegunkami - podczas trwającego epizodu żarłoczności psychicznej regularnie dochodziło do prowokowania wymiotów lub nadużywania leków przeczyszczających, moczopędnych lub wlewów przeczyszczających
2) typ bez wymiotów i biegunek - podczas trwającego epizodu żarłoczności psychicznej regularnie występowały niewłaściwe zachowania kompensacyjne, takie jak głodzenie się lub nadmierny wysiłek fizyczny, lecz nie dochodziło regularnie do prowokowania wymiotów lub nadużywania leków przeczyszczających, moczopędnych lub wlewów przeczyszczających.
Rozpoznianie różnicowe:
1) inne przyczyny utraty masy ciała
2) inne przyczyny uporczywych wymiotów - zwężenie odźwiernika (choroba wrzodowa)
Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, to postępowaniem z wyboru jest terapia poznawczo-behawioralna (16-20 sesji przez 4-5 miesięcy). Skuteczna jest też psychoterapia interpersonalna. U nastolatków dobre efekty przynosi terapia rodzinna. W przypadku niedożywienia leczenie żywieniowe jak w anoreksji. U chorych prowokujących wymioty - higiena jamy ustnej i leczenie stomatologiczne.
W leczeniu farmakologicznym, w okresie ostrym i w celu zapobiegania nawrotom żarłoczności psychicznej stosuje się antydepresanty. Fluoksetyna (uważana za lek pierwszego wyboru, 60 mg/dobę), inhibitory monoaminooksydazy i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są skuteczne w wywoływaniu remisji choroby. Antydepresanty nie są skuteczniejsze od terapii poznawczo-behawioralnej ani nie zwiększają jej skuteczności.
Chorującym stosującym przewlekłe środki przeczyszczające doradza się stopniowe zmniejszanie ich dawek i częstotliwości stosowania.
Wyleczenie uzyskuje się w 50% przypadków, poprawę - w 30%, a u 20% chorych zaburzenia odżywiania się utrzymują.
DIETA W ANOREKSJI
1. Powinno się wprowadzić dietę powoli, aby gwałtownie nie obciażyć organizmu. Zbyt duża ilość kalorycznych potraw mogłaby spowodować wzdęcia, biegunki, nudności, a nawet wymioty.
2. Objadanie się słodyczami nie jest najzdrowszym sposobem na utycie, ponieważ zwiększa ryzyko problemów z cerą i cellulitem.
3. Zanim się rozpocznie tuczącą dietę, należy skontaktować się z lekarzem, ponieważ niedowaga jest podłożem wielu chorób: nadczynności tarczycy, cukrzycy, anoreksji, zapalenia trzustki, nowotworów, chorób jelit.
4. Doskonałym sposobem na przytycie jest regularne spożycie oleju z pestek winogron.
5. Należy ograniczyć aktywność fizyczną. Zamiast szybkiego chodu zalecany jest spacer.
6. Powinno się starać jadać 5-6 razy dziennie, zawsze o tej samej porze.
7. Po obfitszych posiłkach należy odpoczywać.
8. W jadłospisie powinno się uwzględnić ulubione potrawy.
9. Przed głównymi posiłkami należy wypijać pół szklanki soku warzywnego lub owocowego - pobudzi on twój apetyt.
10. Powinno się wypijać melisę - uspokaja i spowalnia przemianę materii.
11. Oprócz ciepłych napojów należy spożywać zupy oraz dużo pokarmów płynnych - gęste soki owocowe i warzywne, napoje mleczne.
12. Powinno się spożywać tłuszcz w postaci śmietanki, serów śmietankowych i pełnego mleka, masła, żółtek jaj, oliwy z oliwek.
13. Należy wzbogacać dietę o produkty zawierające białko: mięso, nabiał i jego przetwory.
14. Powinno się uwzględnić łatwo przyswajalne węglowodany (np. napoje słodzone miodem), potrawy mączne (np. makaron z owocami i śmietanką).
15. Należy unikać kofeiny i nikotyny, ponieważ pobudzają metabolizm, powodując, że spala się kalorie w szybszym tempie.