Żywienie ciężko chorych

Żywienie

• Nie istnieje taka choroba, w której przewlekle głodzenie przynosiłoby korzyści terapeutyczne. Standardowa podaż dożylna płynów fizjologicznych chorym, którzy nie chcą, nie mogą lub nie powinni jeść, nie jest w stanie dostarczyć choremu wystarczającej ilości energii. Płyny fizjologiczne nie zawierają również białka, witamin i pierwiastków śladowych, a nawet wystarczającej ilości składników mineralnych. Pokrycie zapotrzebowania wodnego to zbyt mało.

• Głodzenie podczas leczenia szpitalnego jest związane z mobilizacją zasobów białka ustroju, które na drodze katabolizmu uczestniczy w procesie glukoneogenezy, w celu pokrycia zapotrzebowania energetycznego podtrzymania funkcji krążenia i oddychania kosztem innych narządów i układów.

• Dochodzi do zmniejszenia masy narządów i zawartości białka, którym towarzyszy:

• osłabienie mięśni szkieletowych i oddechowych,

• zmiany we wchłanianiu i motoryce jelit,

• spadek stężenia enzymów mikrosomalnych,

• utratę zdolności zagęszczania moczu przez nerki,

• osłabienie czynności serca,

• zmianę humoralnej i komórkowej odpowiedzi immunologicznej.

• Możliwości normalnego odżywiania chorych nieprzytomnych są ograniczone przez stan ich świadomości oraz występowanie zaburzeń pasażu i procesu trawienia pokarmów.

• Na stan odżywienia tych chorych wpływają ponadto:

• często podwyższona ciepłota ciała,

• zaburzenia funkcji endokrynnej,

• wzrost podstawowego zapotrzebowania energetycznego,

• ujemny bilans azotowy.

Żywienie – zapotrzebowanie energetyczne

Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne jest zwiększone w takich stanach jak uraz mózgowia, zespół międzymózgowiowy, choroba Parkinsona czy zakażenia, zaś w tetraplegii czy śpiączce pentobarbitalowej ulega zmniejszeniu.

Spoczynkowy wydatek energetyczny – podstawowa przemiana materii- energia zużywana na podstawowe procesy życiowe, takie jak:

• oddychanie,

• praca serca,

• krążenie krwi,

• wzrost komórek i tkanek,

• napięcie mięśni,

• czynności wydalnicze i wydzielnicze,

• praca układu nerwowego,

• utrzymanie stałej temperatury ciała.

U dorosłych pacjentów zapotrzebowanie to wynosi:

• energia: ok. 25–30 kcal/kg m.c.,

• białko: ok. 1,2–1,5 g/kg m.c.,

• płyny: 2 litry na dobę.

Przykład: dobowe zapotrzebowanie pacjenta, którego należna masa ciała wynosi 70 kg, to:

• 1750–2100 kcal na dobę,

• 84–105 g białka na dobę.

• Zapotrzebowanie energetyczne w ostrej fazie choroby (24-72 godziny) wynosi około 1,9 x więcej niż podstawowe zapotrzebowanie energetyczne chorych, przekracza o 10-40% wartości wyliczone na podstawie kalorymetrii pośredniej i jest zależne od lokalizacji choroby w mózgowiu.

Kalorymetria pośrednia

• opiera się na znajomości metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów

• pomiar zużycia tlenu i produkcji dwutlenku węgla pozwala na wyliczenie wydatku

• Analiza różnicy stężeń CO2 i O2 w wydechowej i wdechowej mieszaninie gazów energetycznego

• „Złotym standardem” pomiaru VO2 i VCO2 jest spirometria objętościowa z oddechem zwrotnym w układzie zamkniętym

• Pomiar taki jest szczególnie łatwy u chorych zaintubowanych, sztucznie wentylowanych, oddychających w układzie zamkniętym

Sposób obliczania zapotrzebowania energetycznego opracowali 70 lat temu Harris i Benedict (różny dla mężczyzn i kobiet).

BEE (Basal Energy Expediture) BEE (kcal/24h)= 25x m.c. (w kg) 1350 = 25x 70 kg

Metabolizm nasilają:

• uraz (SF stress factor 1-2),

• temperatura (TF thermal factor przy 38stC 1,1; 39stC – 1,2; 40stC – 1,3),

• ruchy wykonywane w łóżku (AF activity factor – 1,2 - 1,3)

• Żywienie – zapotrzebowanie na wodę

• Woda – najważniejszy nieorganiczny składnik organizmu.

• Stanowi około 60 – 70% masy ciała.

• Jej ilość zależy od wieku, płci, zawartości tłuszczu.

• Ubytek 20% wody prowadzi do zgonu

• Funkcje wody w ustroju: rozpuszczalnik dla większości ważnych zw. chemicznych,

Żywienie – zapotrzebowanie na wodę

• środek transportu – rozprowadza składniki organiczne i nieorganiczne do komórek na zasadzie transportu biernego i aktywnego,

• bierze udział w przemianie materii jako substrat i katalizator,

• usuwa produkty toksyczne,

• uczestniczy w trawieniu,

• ułatwia przesuwanie się masy kałowej,

• reguluje ciepłotę ciała.

Do obliczania zapotrzebowania na wodę wykorzystuje się bilans płynów, w którym podaż odpowiada zamierzonym stratom.

Zapotrzebowanie to zwiększa się w przypadku:

• zakażenia,

• gorączki,

• wysokiej temp. otoczenia,

• wymiotów, biegunki,

• przetok (szczególnie ileostomia!)

Żywienie – zapotrzebowanie na elektrolity – składniki mineralne

• Składniki mineralne wchodzą w skład niezbędnych struktur oraz biorą udział w niezbędnych procesach metabolicznych.

• Dzielimy je na trzy grupy:

• tworzące elementy strukturalne ustroju (wapń, fosfor, siarka),

• biorące udział w równowadze kwasowo – zasadowej i utrzymaniu potencjału spoczynkowego błony komórkowej (sód, potas, magnez, chlor, wapń, fosfor i siarka),

• pierwiastki śladowe (nikiel, chrom, selen, cynk, wanad, fluor)

• Niezbędna jest częsta kontrola stężenia elektrolitów w surowicy oraz wydalania ich z moczem.

• Pod stałym nadzorem jonogramu elektrolity powinny być uzupełniane na bieżąco.

Żywienie – zapotrzebowanie na witaminy

Witaminy działają jak koenzymy i warunkują prawidłowy przebieg wielu reakcji enzymatycznych oraz biorą udział w regulacji metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów. Dzieli się je na:

• rozpuszczalne w tłuszczach (A,D,E,K),

• rozpuszczalne w wodzie (B1,B2, B6, B12, C, PP, kwas pantotenowy, kwas foliowy, biotyna).

• Nie są syntetyzowane w organizmie, lub są syntetyzowane w ilościach niewystarczających.

Żywienie – białko

• Białko stanowi zasadniczy element budowy wszystkich tkanek, a odpowiedni jego dowóz decyduje o stanie zdrowia. Białko najlepszej jakości występuje w produktach pochodzenia zwierzęcego, w mięsie zwierząt, ryb, drobiu, w mleku i jego przetworach, w jajach. Białko pochodzenia roślinnego zalicza się do białek niepełnowartościowych.

• Przy spożywaniu białka w zbyt małych ilościach lub o niskiej jakości, czynność komórek ulega upośledzeniu, manifestującym się zwiększeniem podatności na zakażenia i choroby.

• Stosowanie diety niskobiałkowej przez dłuższy czas hamuje wzrost, powoduje rozpad i zużycie własnych tkanek ustroju bez możliwości ich odnowy.

• Zastosowanie natomiast zbyt dużej ilości białka w diecie może być przyczyną gromadzenia się w nadmiarze produktów ich rozpadu (np. kwasu moczowego), wzrostu stężenia mocznika, potasu, fosforu we krwi, a jeśli nerki są niewydolne - zakwaszenia ustroju.

• Białka są zbudowane z aminokwasów, które dzielimy na trzy grupy:

• Aminokwasy egzogenne – niezbędne, organizm musi je dostarczyć z zewnątrz (8: lizyna, leucyna, izoleucyna, metionina, treonina, walina, tryptofan, fenyloalanina i histydyna);

• Aminokwasy półegzogenne – względnie niezbędne, mogą powstać w organizmie z

• Aminokwasy endogenne – nie niezbędne, organizm może je syntetyzować (glicyna, alanina, arginina, kw. Asparaginowy, prolina, hydroksyprolina, seryna).

• Większość białek ulega w organizmie ciągłemu rozpadowi i resyntezie.

• W wyniku tych przemian następuje wydalanie azotu w postaci mocznika z moczem; azot pochodzi z białek, które uległy utlenieniu do CO2 i H2O.

• Znaczenie żywieniowe białka – wynika z roli jaką pełni w organizmie:

• biorą udział w budowie i odbudowie zużytych tkanek,

• wchodzą w skład ciał odpornościowych,

• wchodzą w skład krwi, limfy, mleka oraz wielu ciał biologicznie czynnych (hormony, enzymy),

• działają jako substancje buforowe (właściwy odczyn płynów ustrojowych, treści pokarmowej),

• pełnią rolę nośników niektórych witamin, składników mineralnych,

• biorą udział w regulacji ciśnienia tętniczego krwi,

• są również materiałem energetycznym, 12 – 14% energii powinno pochodzić z białek.

Żywienie – bilans azotowy

• Bilans azotowy jest wskaźnikiem ustalania zapotrzebowania na białko.

• W Polsce obowiązuje norma IŻiŻ, która określa zapotrzebowanie na białko zależnie od wieku, płci oraz wykonywanej pracy.

• Dorosły mężczyzna wykonujący pracę siedzącą 75 g, kobieta 70g, co odpowiada 1,0g/kg m.c. na dobę

Żywienie – bilans azotowy

• Bilans azotowy zerowy – równowaga

azot dostarczony = azot wydalony

osoby zdrowe, dorosłe

• Bilans azotowy dodatni

azot dostarczony > azot wydalony

dzieci, młodzież, kobiety karmiące, rekonwalescenci

• Bilans azotowy ujemny

azot dostarczony < azot wydalony

niedożywienie (rozpad białka ustrojowego)

Żywienie – tłuszcze

• Tłuszcze należą do składników pokarmowych o największej wartości energetycznej. Dzielą się na:

• tłuszcze proste (trójglicerydy kw. tłuszczowych – wchodzą w skład tzw. tłuszczy jadalnych)

• tłuszcze złożone.

• Stanowią 10 – 15% masy ciała mężczyzn, 15 – 20% masy kobiet.

• Występują jako tłuszcz zapasowy:

• podskórny,

• narządowy – ochraniający narządy wewnętrzne.

• Rola tłuszczów:

• główne źródło energii – zapasowy materiał energetyczny,

• dostarczają niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (kwas foliowy, linolenowy),

• źródło witamin rozpuszczalnych w tłuszczach: A,D,E,K,

• materiał budulcowy wszystkich struktur błoniastych komórki,

• decydują o właściwościach błony komórkowej (przepuszczalność, aktywność enzymatyczna, właściwości receptorowe),

• wchodzą w skład płynów ustrojowych,

• materiał wyjściowy do syntezy prostaglandyn, prostacyklin, tromboksanów – związków o charakterze hormonów tkankowych o różnorodnym działaniu (m.in. zapobieganie tworzeniu się zakrzepów),

• prekursorzy syntezy hormonów steroidowych (cholesterol) kory nadnerczy i hormonów płciowych.

• Zapotrzebowanie na tłuszcze zależy od potrzeb energetycznych organizmu (zależnie od wieku, płci, aktywności fizycznej i stanu fizjologicznego).

• Tłuszcze powinny dostarczać 25 – 30% energii codziennego pożywienia.

Żywienie – węglowodany

• Węglowodany zwane cukrowcami lub cukrami są dla człowieka podstawowym źródłem energii. W codziennej diecie stanowią 55 – 60% energii.

• Węglowodany dzieli się na:

• proste,

• złożone.

• Dla wielu tkanek stanowi jedyne źródło energii (mózg, szpik kostny, krew, zwłaszcza krwinki czerwone).

• W przypadku braku prawidłowej podaży węglowodorów, w celu utrzymania prawidłowej czynności wymienionych tkanek, organizm wykorzystuje rezerwę węglowodanową magazynowaną w postaci glikogenu w wątrobie i mięśniach szkieletowych.

• Po szybkim zużyciu rezerwy ustrój uruchamia mechanizm neoglukogenezy – prowadzący do syntezy glukozy z aminokwasów, pochodzących głównie z puli białek mięśni szkieletowych.

Niedożywienie

• Niedożywienie – stan organizmu żywego będący skutkiem, zazwyczaj przedłużonego, niedoboru składników pokarmowych (najczęściej tłuszczów i węglowodanów) wynikającym bądź z niedoboru określonych składników w spożywanych pokarmach, bądź to z ich niewielkiej ilości.

• Skutkiem niedożywienia jest zazwyczaj utrata masy ciała i wychudzenie, rzadziej objawy niedoboru jakiegoś składnika, np. witamin w spożywanym pokarmie.

• Niedożywienie może być przyczyną znacznego osłabienia organizmu i depresji, apatii czy rozdrażnienia.

Do osób, u których w pierwszej kolejności podejrzewa się możliwość wystąpienia niedożywienia należą:

• Chorzy ze znaczną nadwagą lub niedowagą (+/- 20 % właściwej masy ciała),

• Chorzy, którzy stracili 10% masy ciała w ciągu 2-4 miesięcy przed przyjęciem do szpitala,

• Chorzy ze zwiększoną utratą substancji odżywczych,

• Chorzy przyjmujący leki zmniejszające łaknienie,

• Chorzy uzależnieni od leków, alkoholu, narkotyków, zarażeni wirusem HIV,

• Chorzy głodzeni podczas wykonywania badań diagnostycznych,

• Chorzy po urazach, infekcjach, z wysoką gorączką,

• Chorzy przyjmujący dożylnie płyny dłużej niż 10 dni

W zależności od głównego składnika niedoboru rozróżnia się trzy rodzaje niedożywienia:

• Kwashiorkor – charakteryzuje się spadkiem stężenia białek w surowicy (zwłaszcza albumin) oraz spadkiem odporności komórkowej. W bardziej zaawansowanych stadiach dochodzi do obrzęków i zaburzeń gospodarki elektrolitowej

Najczęściej dotyczy dobrze odżywionych chorych po dużym urazie, operacji zakażeniu, w okresie nasilonego katabolizmu i niedostatecznego odżywienia. W wynikach laboratoryjnych: zmniejszenie stężenia albumin, transferyny i prealbuminy, zmniejszenie całkowitej liczby limfocytów. Nieleczony prowadzi do śmierci z powodu zaburzeń wodno – elektrolitowych oraz kwasicy metabolicznej

• Marasmus (kacheksja) – zmniejszanie masy ciała z zachowaniem prawidłowych stężeń białka i albumin, które ulegają obniżeniu dopiero w końcowym stadium. Jest następstwem przewlekłego niepowikłanego głodzenia, może być powikłane i mieć groźne następstwa po urazie lub operacji.

• Mieszane – występuje najczęściej, charakteryzuje się obniżeniem poziomu wszystkich rodzajów białka i tkanki tłuszczowej w wyniku niedostatku białka i innych składników odżywczych, albo wysokiego katabolizmu w następstwie urazu lub choroby.

Niedożywienie – następstwa

Pierwotne:

• zmniejszenie masy ciała,

• osłabienie siły mięśniowej i psychomotorycznej,

• niedokrwistość niedobarwliwą,

• zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej,

• upośledzenie odporności,

• zmniejszenie stężenia białek w surowicy,

• osłabienie perystaltyki jelitowej, ze zmniejszeniem masy jelita i atrofią błony śluzowej (zaburzenia trawienia, kolonizacji szczepami bakteryjnymi),

• układ krążenia (bradykardia, spadek kurczliwości m. sercowego, zmniejszenie objętości minutowej i wyrzutowej, spadek OCŻ,),

• układ oddechowy (zanik mięśni oddechowych, pogorszenie sprawności wentylacji, spadek saturacji, niedodma i zapalenie płuc),

• nerki (obrzęk nabłonka cewek nerkowych, zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, ONN),

Wtórne:

• wzrost częstości zakażenia,

• zaburzenia gojenia się ran,

• wzrost chorobowości i śmiertelności,

• przedłużenie pobytu w szpitalu i wzrost kosztów,

• wydłużenie okresu rekonwalescencji.

Żywienie – cele wsparcia żywieniowego:

• ocena zapotrzebowania na substancje odżywcze i energię,

• ocena stanu odżywienia chorego,

• monitorowanie stanu klinicznego,

• zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia do zmniejszenia następstw niedożywienia.

Ocena stanu odżywienia

• określenie rodzaju i stopnia niedożywienia

• identyfikacja chorych zagrożonych powikłaniami wynikającymi z niedożywienia

• monitorowanie skuteczności leczenia żywieniowego.

Do oceny stanu odżywienia wykorzystuje się badania:

• przesiewowe (wywiad żywieniowy + BMI),

• kliniczne (ogólny stan chorego, wydolności narządów i układów),

• antropometryczne (BMI, ubytek masy w przeciągu 3 miesięcy),

• laboratoryjne (stężenie albumin, prealbumin, transferyny, liczba limfocytów, bilans azotowy).

Żywienie dojelitowe

Po 21 dniach braku żywienia dojelitowego kosmki jelitowe znacząco zmniejszają swoją wysokość, maleje również liczba komórek nabłonka jelitowego.

Żywienie dojelitowe, według zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (ASPEN), to metoda z wyboru w większości przypadków, gdy przewód pokarmowy jest sprawny i możliwy jest do niego dostęp.

W stanach chorobowych, w których tradycyjnie stosowane było żywienie pozajelitowe, należy rozważyć możliwość żywienia dojelitowego w zależności od stanu pacjenta, np. w zapaleniu trzustki, chorobach zapalnych jelit, przetokach przewodu pokarmowego, po rozległych resekcjach jelit.

Żywienie dojelitowe - zalety

• Jest lepiej dostosowane do procesów fizjologicznych organizmu:

• wykorzystuje przewód pokarmowy – naturalną drogę podaży składników odżywczych:

• dzięki naturalnemu trawieniu i wchłanianiu organizm sam reguluje ilość składników odżywczych pobieranych ze światła jelita

• możliwe jest stosowanie mało inwazyjnego dostępu do przewodu pokarmowego

• stymuluje prawidłowe funkcje przewodu pokarmowego:

• utrzymuje wydzielanie hormonów przewodu pokarmowego

• zapewnia odżywianie komórek nabłonka jelitowego:

• zapobiega zanikowi kosmków jelitowych będącego wynikiem głodzenia

• wzmacnia barierę jelitową

• zapobiega translokacji bakteryjnej

• żywienie dojelitowe jest możliwe już w dwunastej godzinie, a żywienie dożołądkowe w dwudziestej czwartej godzinie1 po zabiegu chirurgicznym

Jest tańsze:

• tańsze preparaty:

• niższe wydatki na żywienie na osobę/dzień,

• tańszy sprzęt do podaży,

• niższy całkowity koszt leczenia:

• mniej powikłań,

• niższe koszty leczenia powikłań.

Mniejsze ryzyko powikłań:

powikłania septyczne:

• zachłystowe zapalenie płuc, zmiany zapalne zatok i/lub przełyku,

powikłania metaboliczne:

• wynikające z niedostatecznej podaży lub wchłaniania składników: odwodnienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej i pierwiastków śladowych oraz witamin,

powikłania mechaniczne:

• uszkodzenia błony śluzowej górnych dróg oddechowych i gardła spowodowane zakładaniem zgłębnika, odleżyny na błonie śluzowej górnych dróg oddechowych i gardła, krwawienie z błony śluzowej nosa, zapętlenie lub zatkanie zgłębnika

inne powikłania:

• np. biegunki, nudności, bóle brzucha.

Żywienie dojelitowe - metody

• ciągły wlew mieszanki pokarmowej przy użyciu pompy, stopniowe zwiększanie prędkości,

• metoda mikroporcji (jednorazowo 50 – 100ml) najczęściej do dwunastnicy,

• metoda porcji (podawanie jednorazowo 250 - 500 ml ze strzykawki)

Żywienie dojelitowe – zasady:

• Przed każdym karmieniem kontrola zalegania treści pokarmowej.

• Temp. podawanego pokarmu maks. 30oC.

• Szybkość podawania pokarmu przez zgłębnik przy użyciu strzykawki – 100 ml w ciągu 5 -10 min.

• Przepłukanie zgłębnika po każdym karmieniu 20-30 ml wody oraz jego zamknięcie.

• Higiena jamy ustnej i nosowej – oczyszczanie, pędzlowanie, odsysanie co 4 – 6h.

• Bierne ruchy żuchwy, masaż mięśni żwaczy.

• Kontrola ślinianek przusznych .

• podawać leki dobrze rozpuszczone, zgłębnik przepłukać przed i po podaży leków

• kontrola bilansu płynów,

• monitoring równowagi elektrolitowej, białkowej, witaminowej,

• przed każdym żywieniem kontrola lokalizacji, umocowania i szczelności zgłębnika, stan miejscowy skóry wokół PEG i błon śluzowych nosa,

• prowadzenie pełnej dokumentacji żywienia.

• Chorzy nieprzytomni nie mogą być odżywiani doustnie, dlatego zespół leczący musi zapewnić dostęp dla substancji odżywczych. Zdecydowana większość chorych może i powinna być odżywiana z wykorzystaniem przewodu pokarmowego, aby zachować integralność jego ściany w celu zapobiegania zjawisku translokacji, której sprzyja atrofia śluzówki jelitowej.

• Nieoperacyjny dostęp do przewodu pokarmowego umożliwia zgłębnik założony przez nos do żołądka, dwunastnicy lub pierwszej pętli jelita czczego.

• W przypadku chorych nieprzytomnych, będących na oddechu własnym żywienie dożołądkowe jest obarczone zwiększonym ryzykiem możliwości wystąpienia zachłyśnięcia.

• W celu zabezpieczenia chorego przed takim powikłaniem należy go ułożyć w trakcie podaży diety w pozycji z uniesieniem klatki piersiowej o 30° w stosunku do poziomu.

• Do żywienia z wykorzystaniem zmiksowanej diety szpitalnej używa się grubych zgłębników gumowych lub lateksowych, jednak długotrwale ich utrzymanie grozi wystąpieniem:

• niedodmy,

• martwicą skrzydełek nosa,

• występowaniem odleżyn w gardle i przełyku,

• ułatwieniem refleksu przełykowego.

• Zdecydowanie nowocześniejsze postępowanie wykorzystuje zgłębniki specjalne, cienkie, o niewielkim działaniu traumatycznym, wykonane z silikonu lub poliuretanu, spośród których szczególnie przydatne dla chorych nieprzytomnych są tzw. zgłębniki samowprowadzające się. Jednak przez ich światło możliwa jest podaż jedynie droższych, lecz za to zbilansowanych i kompletnych diet przemysłowych.

Żywienie dojelitowe - PEG

• W przypadku planowanego okresu żywienia przekraczającego 30 dni autorzy zalecają wykonanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) lub wykonanej tą metodą gastrojejunostomii odżywczej (PEG-J).

• Podaż diety do jelita umożliwia odżywianie chorego z zaburzeniami świadomości mimo występowania gastroparezy i zdecydowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.

• Przed podaniem kolejnej porcji zawsze należy sprawdzać ewentualne zaleganie w żołądku, a jeżeli wynosi ono ponad 200 ml, należy:

• zastosować leczenie farmakologiczne poprawiające pasaż żołądkowy,

• zmienić miejsce podaży diety (dwunastnica, jelito czcze),

• Zmienić sposób podaży substancji odżywczych na pozajelitowe.

• Wprowadzenie do praktyki klinicznej endoskopowych stomii odżywczych zmniejszyło wskazania do wykonywania drogą operacyjną faryngostomii, gastrostomii lub jejunostomii, chyba że stanowi to część operacji z innego powodu.

Żywienie dojelitowe – ocena skuteczności

Nadzór metaboliczny chorych żywionych prowadzi się typowo w oparciu o bilans azotowy i wodno-elektrolitowy oraz okresowe monitorowanie parametrów biochemicznych krwi.

CZAS ROZPOCZĘCIA ŻYWIENIA ENTERALNEGO U CHORYCH OIT (AKTUALNA DEFINICJA)

• Żywienie wczesne po 24-48godz, od przyjęcia (stany wzmożonego katabolizmu, oparzenia , ciężkie urazy

• Żywienie standardowe po 2-3 dniach od przyjęcia (chorzy z umiarkowanym poziomem stresu, niezdolni do normalnego odżywiania

ARBITRALNA DEFINICJA WG VAN HARENA (2002 rok)

• Żywienie natychmiastowe – rozpoczęte w 6 godz. od przyjęcia do OIT

• Żywienie wczesne - rozpoczęte do 24 godz. od przyjęcia do OIT

• Żywienie późne - początek żywienia po 24 godz. od przyjęcia do OIT

WCZESNE ŻYWIENIE DOJELITOWE

• Korzystny wpływ na parametry metaboliczne i immunologiczne

• Ograniczenie liczby i ciężkości powikłań

• Prewencja późnych uszkodzeń na-rządowych

• Skrócenie czasu leczenia i zmniejszenie śmiertelności

OPÓŹNIENIE ŻYWIENIA DOJELITOWEGO (GIANOTTI – 1994)

• Atrofia śluzówki jelit

• Wzrost translokacji bakteryjnej

• Podwyższony poziom kortyzolu

• Znacznego stopnia hipermetabolizm

BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA DO WCZESNEGO ŻYWIENIA ENTERALNEGO

• Żołądkowo-jelitowe perforacje

• Niedrożność przewodu pokarmowego (zatkanie)

• Potwierdzone niedokrwienie jelit

• Megacolon toxicum

• Ciężka niestabilność hemodynamiczna (wstrząs)

WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA DO ŻYWIENIA ENTERALNEGO

• Rozstrzeń żołądka podczas żywienia enteral-nego

• Nieodwracalny, zejściowy okres choroby

• Groźba aspiracji u chorego z zaburzeniami świadomości bez zabezpieczenia drożności górnych dróg oddechowych

• Zespół krótkiego (ok. 30 cm) jelita

• Ograniczone zapalenie otrzewnej

• Ropień śródbrzuszny

• Ostre zapalenie trzustki

PREPARATY STOSOWANE DO ŻYWIENIA ENTERALNEGO STANDARDOWE ODŻYWKI PRZEMYSŁOWE

• Skład podobny do diety naturalnej

• Isoosmotyczne 300 mOsm/l

• 1-1,5 kcal/ml, (45-60% - węglowodany bez laktozy i glutenu)

• Wzbogacone w witaminy i pierwiastki śladowe

• W opakowaniach 500ml

• Podawana w sposób ciągły lub przerywany

• Zestaw łączący opakowanie z sondą – zmiana co 24 godz.

PREPARATY STOSOWANE DO ŻYWIENIA ENTERALNEGO ODŻYWKI SZPITALNE

• Nie mają zbilansowanego składu

• Często są zakażone

• Powodują biegunki

• Zatykają sondę

• Nie są zalecane u chorych OIT

SKŁAD PREPARATÓW STOSOWANYCH DO ŻYWIENIA ENTERALNEGO CIĘŻKO CHORYCH

ROZTWORY POLIMERYCZNE

• białko – całkowite proteiny (kazeina, białko soi, jaj)

• węglowodany – polisacharydy, włókna (skrobia, maltodekstrozy)

• tłuszcze – trójglicerydy o długim łań-cuchu (LCT) , olej roślinny – sojowy

• duże cząsteczki – mała osmolarność

• wskazanie: podstawowe roztwory żywieniowe

ROZTWORY PÓŁELEMENTARNE, ELEMENTAR-NE (DUŻA OSMOLARNOŚĆ)

• białko – oligopepetydy, aminokwasy

• węglowodany – disacharydy, monosacharydy

• tłuszcze – trójglicerydy o średnim łańcuchu (MCT)

• wchłaniane w górnym odcinku jelita cienkiego

• zwiększają nieznacznie wydzielanie kw.żołądkowego i soków trawiennych z XII-cy, trzustki i jelita cienkiego

• zmniejszają ilość wydalanego stolca – nie zawierają balastu

• duża osmolarność- mogą powodować biegunki

Suplementacja witamin i mikroelementów nie jest konieczna – dieta enteralna > 1500ml

SCHEMAT POSTĘPOWANIA PRAKTYCZNEGO

• Nie ma przeciwwskazań do żywienia enteralnego

• Rozpoczęcie żywienia od 500ml/24h

• Lub co 4h podać 100ml/godz. 5razy na dobę

• Monitorowanie objętości zalegającej treści żołądkowej 1 raz na 24h

ŻYWIENIE SZTUCZNE CHORYCH LECZONYCH W OIT Schemat postępowania praktycznego

Zalegająca treść

> 300 ml

• Zmniejszenie szybkości po-dawania o 50% przez 4-6 godz., potem zwiększenie przez 24-48godz.

• Monitorowanie objętości za-legającej w żołądku 2 x 24 godz.

• Minimalizacja analgosedacji i zwiotczanie mięśni

• Postępowanie prokinetyczne

< 300 ml

• Zwiększenie objętości żywie-nia o 500ml/24godz. lub bo-lusu o 50ml do 350ml

• Monitorowanie objętości za-legającej w żołądku 1x/24 godz.

• Dożołądkowe podawanie peł-nego żywienia enteralnego w rytmie 16 godz. żywienia, 8 godz. przerwy

POSTĘPOWANIE PROKINETYCZNE

• Cyzapryd (Coordinax)

• – zwiększa motorykę żołądka i przewodu pokarmowego na drodze cholinergicznej

• Erytromycyna

• – zwiększenie motyliny w dwunastnicy

• Metoklopramid

• – antagonista receptorów dopaminergicz-nych (D2)

BŁONNIK POKARMOWYW DIECIE

• Błonniki p. fermentujące (celuloza, pekty-ny, gumy):

• metabolizowane przez bakterie pokarmowe

• opóźnione opróżnianie żołądka

• zmniejszenie wydzielania soków żółciowych

• korzystny w leczeniu biegunek

• Błonniki p. niefermentujące (ligniny):

• nie są rozkładane przez bakterie jelitowe

• osmotyczna absorpcja wody z jelit

• zmniejszenie ryzyka biegunki spowodowanej nadmiarem płynów

MIESZANKI SPECJALNE

• BCAAs (Branched chain amino acids) - aminokwasy o rozgałęzionym łańcuchu

• izoleucyna, leucyna, walina

• chorzy po urazach (źródło energii dla mięśni szkieletowych)

• encefalopatia wątrobowa (hamują tryptofan, fałszywe neurotransmitery)

• nie udowodniono jednoznacznej korzyści

MIESZANKI ZAWIERAJĄCE KARNITYNĘ

• Niezbędna w transporcie kwasów tłusz-czowych do mitochondriów

• Niedobór karnityny – stany hipermeta-bolizmu, niedostateczna podaż

• Jej niedobór – klinicznie: kardiomiopatia, miopatia mięśni szkieletowych, hipo-glikemia

• Zalecana dawka – 1-3g/dobę

DIETY ZMODYFIKOWANE I SPECJALNE U CHORYCH

• Z niewydolnością oddechową (diety hiperkaloryczne, o zwiększonej zawartości tłuszczu i zmniejszonej podaży węglowodanów)

• Z niewydolnością nerek (diety nerkowe)

• Z niewydolnością wątroby (diety wątrobowe)

• Z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki (diety trzustkowe - tłuszcze MCT)

• W ostrym stresie metabolicznym, przy zwiększonym zapo-trzebowaniu na białko (gdy białko pokrywa > niż 20% zapotrzebowania energetycznego; współczynnik kalorie/ /azot ok. 120)

• Z cukrzycą (mniej węglowodanów, więcej tłuszczy, węglo-wodoany wolnowchłaniające, wzbogacone w błonnik wydłużający wchłanianie glukozy)

• Z osłabioną odpornością (diety wzbogacone w glutaminę, argininę, nukleotydy, WKT z grupy W-3 np. kwas linolenowy, olej ryb morskich)

Wnioski

• Wczesne żywienie enteralne u krytycznie chorych jest bezpieczne i możliwe do przeprowadzenia

• Powoduje zmniejszenie zachorowalności (zmniejszenie ilości stresowych wrzodów, infekcji, niedrożności)

• Powoduje poprawę immunologicznej funkcji błony śluzowej przewodu pokarmowego

• Hamuje pourazową immunosupresję

• Wprowadzenie prostego algorytmu jest przydatne w ustalaniu programu enteralnego leczenia żywie-niowego u chorych OIT

Żywienie parenteralne - pozajelitowe

Żywienie parenteralne (pozajelitowe) — stanowi jedną z metod terapii żywieniowej; polega na dostarczaniu bezpośrednio do układu krążenia z pominięciem przewodu pokarmowego, wszystkich substancji odżywczych, takich jak: aminokwasy, węglowodany, emulsje tłuszczowe, pierwiastki śladowe, witaminy, woda

• Żywienie pozajelitowe, uznawane za jeden z bardziej zaawansowanych sposobów terapii dożylnej, jest obecnie integralną częścią opieki nad pacjentem. Dożylne podawanie składników odżywczych ratuje zdrowie i życie pacjentów, którzy nie mogą utrzymać dobrego stanu odżywienia wykorzystując przewód pokarmowy. Ryzyko związane z tą terapią musi być dokładnie rozważone w stosunku do potencjalnych korzyści z niej wynikających.

Żywienie pozajelitowe - wskazania

• Wskazaniami do wdrożenia żywienia pozajelitowego są sytuacje gdy żywienie drogą jelitową jest niemożliwe, niewystarczające lub niewskazane.

• Żywienie pozajelitowe wprowadza się:

• w rozległych oparzeniach, szczególnie gdy dotyczą przewodu pokarmowego,

• u dzieci z wadami wrodzonymi układu pokarmowego oraz u wcześniaków, u których przewód pokarmowy nie jest wystarczająco rozwinięty,

• w okresie chemioterapii i radioterapii (w niektórych przypadkach)

• w śpiączce i innych przypadkach pozostawania przez dłuższy czas w stanie utraty świadomości

• gdy chory nie chce przyjmować pokarmów doustnie w związku z zaburzeniami psychicznymi i chorobami nowotworowymi;

• w niedrożności przewodu pokarmowego, w przetokach przewodu pokarmowego.

• w okresie okołooperacyjnym u chorych niedożywionych lub wyniszczonych

• w zespole jelita krótkiego

• w zaburzeniach wchłaniania jelitowego, w chorobie Leśniowskiego-Crohna

• w ostrym zapaleniu trzustki,

• w sepsie z powikłaniami jelitowymi

• Decyzja odnośnie wdrożenia odżywiania pozajelitowego w związku z różną tolerancją na głodowanie musi być rozważona pod kątem każdego pacjenta z osobna

Żywienie pozajelitowe - przeciwwskazania

• W piśmiennictwie nie podano konkretnych jednostek chorobowych ani stanów klinicznych, w których żywienie parenteralne jest kategorycznym przeciwwskazaniem.

• Przeciwwskazania rozpatruje się indywidualnie.

• Są pewne sytuacje, kiedy nie można prowadzić całkowitego żywienia parenteralnego do żył centralnych, a w szczególności do żyły głównej górnej:

• skaza krwotoczna i stosowanie dużych dawek heparyny,

• duże zniekształcenia klatki piersiowej i silna rozedma,

• wczesny okres po rozległych zabiegach operacyjnych na klatce piersiowej,

• oddech kontrolowany pod wysokim ciśnieniem.

Żywienie pozajelitowe - metody

Żywienie pozajelitowe wymaga dostępu do układu żylnego. Wykorzystuje się:

• żyły obwodowe,

• żyły centralne.

Żywienie przez żyły obwodowe prowadzi się, gdy:

• okres żywienia parenteralnego nie przekracza 14 dni,

• zapotrzebowanie energetyczne pacjenta nie przekracza 2000 kcal/dobę,

• osmolarność roztworów nie przekracza 600–800 mosm/l,

• z różnych względów nie można użyć dostępu centralnego lub żywienie drogą centralną musi być przerwane na jakiś czas

• Roztwory o wysokiej osmolarności uszkadzają śródbłonki naczyń, co prowadzi do zakrzepowego zapalenia żył.

• Do żywienia drogą żył obwodowych używa się krótkich, zazwyczaj teflonowych kaniul typu Venflon lub Vasofix — wprowadza je pielęgniarka, przestrzegając zasad aseptyki i antyseptyki.

• W tym celu nakłuwa się żyły kończyn górnych na części grzbietowej ręki lub w okolicy przedramienia.

• Unika się nakłuwania żył kończyny górnej powyżej zgięcia łokciowego i żył na kończynach dolnych oraz naczyń na kończynach z niedowładami i zmianami skórnymi.

• Warunkiem bezpiecznego i pozbawionego powikłań żywienia przez żyły obwodowe jest utrzymanie odpowiedniej szybkości wlewu i osmolarności oraz stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki przy obsłudze wkłucia i pielęgnacji.

• Żywienie pozajelitowe drogą żył obwodowych jest bezpieczniejsze dla chorych, pozwala na uniknięcie powikłań technicznych związanych z wprowadzeniem i utrzymaniem cewnika w żyle głównej.

• Mimo tych zalet z różnych powodów w 80% przypadków żywienie pozajelitowe prowadzi się drogą żył centralnych.

• Jest wiele możliwości uzyskania dostępu do żył centralnych.

• W praktyce, żywiąc pozajelitowo, używa się wyłącznie dostępu do żyły głównej górnej. Używanie żyły głównej dolnej jest przeciwwskazane z powodu ryzyka wystąpienia zakrzepicy, wolnego przepływu krwi w miednicy mniejszej oraz z powodów zwiększonego ryzyka zakażenia cewnika (jest on umiejscowiony w pachwinie). Żyły głównej dolnej używa się do żywienia pozajelitowego tylko w wyjątkowych sytuacjach.

• Cewnik do żyły głównej górnej wprowadza lekarz - może to wykonać z dostępu:

• obwodowego przez żyły kończyny;

• podobojczykowej lub kąta żylnego.

• Wprowadzenie cewnika przez żyły obwodowe do żyły głównej górnej jest łatwe, lecz istnieje duże ryzyko powikłań typu:

• zmiany zapalne w naczyniach,

• cewnik wraz z ruchami kończyn może ulec przemieszczeniu, (przebicia naczynia a nawet mięśnia sercowego).

• Cewnikowanie żyły głównej górnej przez żyły obwodowe wykonuje się tylko wówczas, gdy inna metoda nie jest możliwa lub przewiduje się krótkotrwałe 3–4 dniowe utrzymanie cewnika.

• Główną metodą jest cewnikowanie żył centralnych.

• Wymaga ono specjalnego ułożenia chorego, przygotowania skóry w okolicy planowanego wkłucia, przygotowania zestawu sprzętu do wkłucia oraz zachowania jałowości chirurgicznej podczas zabiegu.

• Po wprowadzeniu cewnika, każdorazowo obowiązuje radiologiczna kontrola jego położenia.

Żywienie pozajelitowe – preparaty odżywcze

W żywieniu parenteralnym stosuje się sześć podstawowych preparatów:

--- aminokwasy,

--- węglowodany,

--- emulsje tłuszczowe,

--- elektrolity,

--- pierwiastki śladowe,

--- witaminy.

AMINOKWASY — roztwory aminokwasów (AA) dostarczają organizmowi aminokwasów potrzebnych do syntezy białek, a ich skład powinien odpowiadać składowi białek ustroju. Obecnie na rynku dostępne są Aminomix, Aminosteril KE10%

Aminokwasy

• Arginina:

• Optymalizacja konwersji amoniaku do mocznika

• Poprawia gojenie się ran

• Niezbędna dla czynności układu odpornościowego

• Produkcja NO – korzystne/niekorzystne efekty hemodynamiczne

• Histydyna:

• Niezbędna u chorych z mocznicą

• Tauryna

• U noworodków w procesie wzrostu, rozwoju CUN
  i siatkówki

• Jej obniżenie w surowicy, erytrocytach, leuko-cytach i limfocytach

GLUTAMINA: ALANYLO-GLUTAMINA, GLICYLO-GLUTAMINA, GLUTAMINA-ARGININA

• Nośnik energii i azotu dla enterocytów, kolonocytów, komórek śródbłonka, układu immunologicznego i komórek szybkoprolifrujących

• Prekurson syntezy puryn, nukleotydów, aminocukrów i glutationu (zmniejszenie aktywności komórek killer, wspieranie różnicowania limfocytów B, redukcja uwalniania prozapalnych cytokin)

• Wpływ na transport azotu, syntezę białek i równo-wagę kwasowo-zasadową

GLUTAMINA – AMINOKWAS WARUNKOWO NIEZBĘDNY

• Kataboliczna przemiana materii – niedobór glutaminy niezależnie od ilości pozostałych aminokwasów

• Niedobór glutaminy:

• Ryzyko atrofii błony śluzowej oraz translokacji bakterii

• Ryzyko upośledzenia odpowiedzi immunologicznej

GLUTAMINA SZCZEGÓLNIE KORZYSTNA

• Ciężka choroba kataboliczna: oparzenia/rozległa operacja, ostre/przewlekłe zakażenia, przeszczepy szpiku, inne ciężkie schorzenia

• Dysfunkcja jelit: choroby zapalne jelit, infekcyjne zapalenie jelita cienkiego, martwicze zapalenie jelita cienkiego i grubego, zespół krótkiego jelita, uszkodzenie śluzówki w czasie chemioterapii

• Zespoły niedoboru odporności: dysfunkcja ukł. odpornościowego w przebiegu ciężkiej choro-by, przeszczepu szpiku, AIDS

• Zaawansowana choroba nowotworowa: niedobór glutaminy w wyniszczeniu nowotworowym

Żywienie pozajelitowe – preparaty odżywcze

• WĘGLOWODANY — podstawowym węglowodanem wchodzącym w skład mieszaniny odżywczej jest glukoza. Metabolizują ją wszystkie komórki ustroju, a dla mózgu, nerwów i krwinek czerwonych jest jedynym źródłem energii.

Przewlekłe stosowanie glukozy jako jedynego źródła energii może doprowadzić do zaburzeń gospodarki elektrolitowej, hipertriglicerydemii i stłuszczenia wątroby. W żywieniu pozajelitowym stosuje się roztwory glukozy od 10 do 70%

Glukoza

• Glukoza – źródło energii pochodzenia niebiałkowego

• Wady: ­CO₂- niewydolność oddechowa, hiperglikemia, hiperinsulinemia, stłuszczenie wątroby

• Hiperglikemia:

• zmniejszenie zdolności fagocytozy

• zaburzenia metabolizmu alaniny, glukozy, kw. tłuszczowych

• gorsze rokowanie u chorych OIT (śpiączka intensywnej terapii)

• glikozuria i odwodnienie mózgu

• Dawkowanie:

2-6g/kg/24h, ostrożnie >5-6g/kg/24h, 200-400g/dobę, cukier 180 – 220mg%- insulina, redukcja podaży do 150g/24h

• Kontrola:

• poziom cukru w surowicy, gazometria, osmolarność

EMULSJE TŁUSZCZOWE — służą do pokrycia 30–50% zapotrzebowania energetycznego, są źródłem niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, fosfolipidów i witaminy E. W skład większości emulsji tłuszczowych wchodzi także cholesterol i glicerol — w celu wyrównania ciśnienia osmotycznego.

• Obecnie na rynkach europejskich dostępnych jest pięć rodzajów emulsji tłuszczowych: Intralipid, emulsje tłuszczowe o składzie przypominającym Intralipid, Lipofundin S, Liposyn, Lipofundin MCT.

• Emulsje tłuszczowe należy przechowywać w temperaturze od +4 do +25 stopnia C, nie wolno ich zamrażać.

Niezbędne kwasy tłuszcowe

• Omega 6 (linolowy) LCT: Omega 3 (a lino-lenowy) MCT – 4:1 – 10:1 (6,6:1)

• integralność błon komórkowych , wytwarzanie eikozanoidów

• składnik bł.komórkowych, czynność monocytów, makrofaków, limfocytów i komórek śródbłonka

• zwiększone zapotrzebowanie LCT u chorych po urazie

• omega 3 kwasy tłuszczowe – czynność oka i układu nerwowego; obniżenie tromboksanu, lepkości krwi i kurczu naczyń oraz zwiększenie prostacykliny i odporności na toksyny,

• zapobiegają stłuszczeniu wątroby spowodowanej zwiększona podażą węglowodanów

KWASY TŁUSZCZOWE

• Emulgator: fosfolipidy jaja kurzego – dos-tarcza 15 mmol fosforanu

• Niska osmolarność – możliwość podania do żyły obwodowej

• Niedobór po ok. 1 tyg: zapalenie skóry i wypadanie włosów, zwiększenie prze-puszczalności błon komórkowych, zmniejszenie syntezy prostaglandyn,

• Zaburzenia krzepnięcia i odporności, wzrost zapotrzebowania na energię

• Przeciwwskazania

• Chory we wstrząsie

• Ciężkie zaburzenia metabolizmu tłuszczy, hiperlipidemia (monitorowanie TG < 340-500mg%)

• Objawy niepożądane

• rzadkie: zwyżka temperatury, dreszcze, nud-ności, wymioty, tachypnoe, trombocytopenia przy długotrwałym stosowaniu

• przejściowy wzrost prób wątrobowych

• zespół przeładowania tłuszczem – hiperlipide-mia, nacieki tłuszczowe, gorączka

Objawy te ustępują po przerwaniu wlewu

ELEKTROLITY — w czasie żywienia pozajelitowego należy podawać je wszystkie. Większość firm produkuje roztwory aminokwasów z dodatkiem elektrolitów w ilości pokrywającej przeciętne podstawowe zapotrzebowanie dobowe na sód, potas, wapń, magnez, fosforany.

PIERWIASTKI ŚLADOWE — podaż pierwiastków śladowych jest konieczna od początku żywienia pozajelitowego.

• W żywieniu pozajelitowym stosuje się:

• mieszaniny pierwiastków śladowych, na przykład Tracutil, Addamel,

• preparaty poszczególnych pierwiastków, w celu wyrównania niedoborów lub pokrycia zwiększonego zapotrzebowania, na przykład preparaty zawierające selen (Selepen), molibden (Molibden Iniectable), cynk (Zince Iniectable)

WITAMINY - w żywieniu parentalnym podaje się wszystkie witaminy, które w normalnych warunkach dostarczone były z pożywieniem. Stosuje się preparaty zawierające:

• mieszaniny wszystkich witamin, na przykład Soluvit, Vitalipid,

• poszczególne witaminy, np.:witaminy A+E, witaminy B1, B12, B6, witaminy C, witaminy K.

Żywienie pozajelitowe – preparaty odżywcze

Łączenie wszystkich opisanych substancji modyfikuje się w zależności od stanu klinicznego i potrzeb żywionego.

DOBOWE ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE I BIAŁKOWE (kcal x 4,184 = kilodżul KJ)

• Chory leżący

• 1500 - 1800kcal (6780-7300KJ)
  60-80g białka

• Średnia operacja

• 2000 - 2300kcal (8370-9200KJ)
  85-100g białka

• Hiperkatabolizm

• 2000 – 2400kcal (8370 – 10000KJ)
  100-125g białka

• Lipidy LCT:MCT 1:1, 0,5-1,5g/kg/24h max. 3,0g/kg/24h

Żywienie pozajelitowe –techniki podaży

Żywienie pozajelitowe chorych można prowadzić:

• systemem wielu butelek,

• jednego pojemnika „wszystko w jednym” (all-in-one)

• Żywienie pozajelitowe systemem wielu butelek polega na prowadzeniu równoległego wlewu trzech roztworów odżywczych:

• aminokwasów,

• węglowodanów

• i emulsji tłuszczowych.

• Wlew aminokwasów i węglowodanów powinien być prowadzony przez całą dobę.

• Do roztworów aminokwasów i glukozy dodaje się pierwiastki śladowe oraz pierwiastki podstawowe, zaś do emulsji tłuszczowych — preparaty witamin.

• Wlew elektrolitów, tak jak glukozy, powinien być ze stałym przepływem przez całą dobę.

• Butelki z roztworami odżywczymi i mieszaninami elektrolitów muszą być przygotowywane z zachowaniem zasad aseptyki, bezpośrednio przed podłączeniem ich do linii żywieniowej.

• By nie doszło do wystąpienia powikłań metabolicznych, takich jak hipo- i hiperglikemia, wlew roztworów odżywczych powinien odbywać się równomiernie, najlepiej za pomocą pomp infuzyjnych.

• Prowadzenie żywienia pozajelitowego systemem wielu butelek zwiększa zużycie sprzętu jednorazowego (kraników, łączników, zestawów do przetoczeń), większa jest również możliwość wystąpienia powikłań zatorowych, metabolicznych i zakażenia linii centralnej.

• Żywienie pozajelitowe systemem jednego pojemnika „wszystko w jednym” (all-in-one) polega na tym, że w jednym pojemniku zmieszane są w odpowiednich proporcjach wszystkie substraty odżywcze: woda, aminokwasy, roztwory węglowodanów, emulsje tłuszczowe, pierwiastki podstawowe i śladowe oraz preparaty witamin.

• Do pojemnika mogą być dodawane niektóre leki, takie jak: cymetydyna, ranitydyna, aminofilina, insulina, hydrokortyzon, niektóre antybiotyki i cytostatyki.

• Prowadzenie żywienia pozajelitowego chorych systemem jednego pojemnika zapewnia stałe stężenie w surowicy krwi i prędkość wlewu wszystkich substancji odżywczych oraz leków w ciągu doby.

• Zmniejsza się częstość występowania powikłań metabolicznych i septycznych (związanych z zakażeniem linii żywieniowej), w istotny sposób obniża się zużycie sprzętu jednorazowego.

• Pojemniki powinny być przygotowywane przez farmaceutów, w aptece szpitalnej, w komorze z nawiewem laminarnym z zachowaniem zasad aseptyki.

OBWODOWE ŻYWIENIE POZAJELITOWE

• Łatwa i bezpieczna metoda leczenia żywieniowego (< 900mOsm/l)

• Krótkoterminowe żywienie do 14 dni

• Brak możliwości założenia wkłucia centralnego

• Zakażenie cewnika w trakcie żywie-nia pozajelitowego

Żywienie pozajelitowe – powikłania

• Żywienie pozajelitowe, tak jak każda metoda leczenia, nie jest pozbawione powikłań, które rozpoznane zbyt późno lub nieodpowiednio leczone mogą prowadzić do śmierci chorego.

• Powikłania żywienia pozajelitowego mogą być spowodowane ominięciem naturalnej drogi odżywiania, czyli przewodu pokarmowego, lub też błędami samej metody.

• Powikłania rzeczywiste są następstwami braku bodźca pokarmowego, należą do nich:

• zanik błony śluzowej jelit ułatwiający translokację bakterii i ich toksyn;

• zanik czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki;

• zaburzenia syntezy związków powstających w przewodzie pokarmowym;

• brak jelitowego hamowania pęcherzyka żółciowego;

• zaburzenia opróżniania pęcherzyka żółciowego.

• Pozostałe powikłania wynikające z błędu metody, dzielą się na:

• techniczne;

• metaboliczne;

• septyczne.

Do powikłań mechanicznych należą:

• związane z założeniem cewnika:

• przypadkowe nakłucie tętnicy podobojczykowej;

• odma opłucnowa;

• zator powietrzny;

• przedziurawienie serca i naczyń;

• zakrzepice żylne;

• zaburzenia tempa wlewu;

• niedrożność cewnika.

• Powikłania metaboliczne są najczęściej spowodowane błędem w prowadzeniu żywienia pozajelitowego, należą do nich:

• hipoglikemia spowodowana najczęściej nagłym przerwaniem wlewu mieszaniny odżywczej;

• hiperglikemia spowodowana przekroczeniem progu nerkowego dla glukozy, nadmierną podażą lub nietolerancją glukozy;

• niewydolność oddechowa spowodowana najczęściej przewodnieniem, niedoborem fosforanów i nadmierną podażą energii w postaci glukozy;

• niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych spowodowany żywieniem bez udziału emulsji tłuszczowych;

• zaburzenia czynności wątroby;

• powikłania niedoborowe w następstwie niedostatecznej podaży elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin.

• Powikłania septyczne w postaci zakażenia cewnika stanowią najniebezpieczniejsze i często zagrażające życiu powikłanie żywienia pozajelitowego. Najczęściej są następstwem:

• zakażenia cewnika podczas wprowadzenia do żyły;

• zakażenia skóry i tkanki podskórnej w miejscu wprowadzenia cewnika;

• zakażenia tak zwanej zewnętrznej linii żywieniowej (kraniki, przedłużacze, aparaty) podczas wymiany i obsługi pojemników z płynami odżywczymi;

• zakażenia przetaczanych dożylnie płynów;

• zakażenia krwiopochodne prowadzące do kolonizacji wewnątrznaczyniowej cewnika.

• Zakażenie cewnika może nie dawać żadnych objawów, najczęściej jednak manifestuje się nagłym wzrostem temperatury ciała powyżej 38,5∞C, dreszczami, tachykardią, tachypnoe oraz pogorszeniem stanu ogólnego chorego występującym wkrótce po rozpoczęciu żywienia parenteralnego i ustępującym wkrótce po zatrzymaniu wlewu mieszaniny odżywczej lub usunięciu cewnika.

Żywienie pozajelitowe – ocena skuteczności

• W tym celu dokonuje się analizy następujących elementów przemiany materii:

• równowagę kwasowo-zasadową,

• gospodarkę wodno-elektrolitową,

• gospodarkę węglowodanową i tłuszczową,

• gospodarkę białkową,

• ocenia się także funkcję nerek, wątroby, układu krzepnięcia.

• równowagę kwasowo-zasadową na początku oceniamy co 12 godzin, później co 2–3 dni. W tym celu pobiera się krew żylną, włośniczkową lub gdy chory ma niewydolność oddechową i jest sztucznie wentylowany tętniczą, w celu wykonania badania gazometrycznego oraz oznaczenia poziomu mleczanów.

• gospodarkę wodno-elektrolitową — oznacza się, oceniając stężenie elektrolitów w surowicy krwi oraz ich wydalanie z moczem (sód, potas, wapń, magnez, fosfor, chlor oraz osmolarność).

• gospodarkę węglowodanową i tłuszczową we krwi ocenia się, oznaczając stężenie glukozy, triglicerydów, cholesterolu i lipoprotein.

• gospodarkę białkową ocenia się na podstawie stężenia w surowicy krwi:

• białka całkowitego,

• albumin,

• mocznika,

• wydalania z moczem substancji azotowych oraz bilansu azotowego.

• Ocenia się także funkcję nerek, wątroby, układu krzepnięcia oznaczając:

• stężenie mocznika i kreatyniny,

• aktywność enzymów wątrobowych (ALAT; ASPAT, GGTP, stężenie bilirubiny),

• układ krzepnięcia,

• amylazę i lipazę.

Żywienie pozajelitowe – rola pielęgniarki

• cewnik obwodowy,

• cewnik centralny,

• pielęgnacja cewnika centralnego,

• przygotowanie żywienia,

• technika podaży,

• pielęgnacja po odłączeniu,

LECZENIE ŻYWIENIOWE – NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Żywienie sztuczne niezbędne dla ut-rzymania właściwej czynności mięśni oddechowych

• Nadmierna podaż produktów odżyw-czych: trudność odłączenia od respira-tora, zmniejszenie kalorii węglowoda-nowych celem obniżenia produkcji CO₂

LECZENIE ŻYWIENIOWE – NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

• Ostra – nie jest konieczna zmiana ilości i składu białek

• Przewlekła - 0,5-0,8g/kg/24h amino-kwasów, głównie niezbędnych, umoż-liwia dłuższe utrzymywanie czynności nerek

• Dializa i hemofiltracja – potrzebne zwiększenie podaży dla uzupełnienia strat składników odżywczych

LECZENIE ŻYWIENIOWE – NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

• Wyrównanie niedoborów elektrolitów

• Ograniczenie dawki białka do 1,0g/kg/24h

• Nie zaleca się stosowania tych roztworów przy niewydolności wątroby w przebiegu niewydolności wielonarządowej

LECZENIE ŻYWIENIOWE – OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

• W ciężkim zapaleniu trzustki rozważyć leczenie żywieniowe gdy okres niedożywienia > 1tygodnia

• Żywienie enteralne, gdy bóle brzucha, wysięki, wzrost amylazy nie ogranicza tej drogi podaży

• Żywienie parenteralne uzupełnia żywienie enteralne lub stanowi podstawową drogę żywienia

• Emulsje tłuszczowe mogą być stosowane jako źródło kalorii – TG < 400mg%

Leczenie żywieniowe MODS

• Zapotrzebowanie na kalorie – wzrost o 10-20%

• Zapotrzebowanie na białko wzrost do 2g/kg/dobę (nie więcej niż 2,2 g)

• Zwalcznie hiperglikemii – insulina

• Zwalczanie hipertrójglicerydemii ( obniżenie podaży lipidów i glukozy, heparyna)

Żywienie dietetyczne

• Żywienie dietetyczne oznacza specjalny dobór żywienia, uwzględniający ilość i jakość spożywanych pokarmów.

• Dieta ma na celu dostarczenie niezbędnych składników pokarmowych z jednoczesnym dostosowaniem ich podaży do możliwości trawienia i wchłaniania i metabolizowania przez zmieniony chorobowo organizm.

• Nazwy poszczególnych diet związane są z nazwą jednostki chorobowej np.: dieta cukrzycowa, wątrobowa, wrzodowa itp..

• dieta bogatoresztkowa (pobudzenie motoryki jelit, regulacja czynności),

• dieta bogatobiałkowa (łatwo strawna, rekowalescencja),

• dieta niskobiałkowa (choroby nerek, wątroby),

• dieta ubogoenergetyczna – redukcja masy ciała,

• dieta o zwiększonej zawartości nienasyconych kwasów tłuszczowych (miażdżyca, hiperlipidemia),

• dieta łatwo strawna z ograniczeniem zawartości tłuszczu (kamica pęcherzyka i dróg żółciowych, choroby wątroby, trzustki, wrzodziejące zapalenie jelita grubego),

• dieta o zmienionej konsystencji:

• płynna,

• papkowata,

• kleikowa (jest dietą niefizjologiczną, jej długie stosowanie prowadzi do wyniszczenia organizmu, można stosować 1 – 3 dni).