............................................ ......................, dnia ............. r.
(oznaczenie pracodawcy)
Pan/Pani
..........................................
(oznaczenie pracownika)
Oświadczenie pracodawcy o przyznaniu odprawy rentowej/emerytalnej
Ze względu na ustanie stosunku pracy pozostające w związku z Pana/Pani przejściem na rentę (emeryturę) na podstawie art. 921 k.p. przyznaję Panu/Pani odprawę rentową (emerytalną) w wysokości jednomiesięcznego wynagrodzenia, tj. w kwocie .................. zł.
........................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)