Zaburzenia osobowości

Psychologia, GUM

Osobowość

• Stosunkowo stabilne w różnych sytuacjach psychiczne i behawioralne właściwości jednostki dotyczące sposobu rozumienia świata i relacji z nim

• Zaburzenie osobowości – zachowania niespójne z dotychczasowym rysem osobowościowym danej osoby

• Style zach.:

• 1. elastyczny, optymistyczny, otwarty (ekstrawertyczna, otwarta i dominująca osobowość)

• 2. elastyczny, optymistyczny, niedominująca

Osoby obie – dobrze usposobione (przystosowane)

Zaburzenia osobowości

Trwałe wzorce niefunkcjonalnego zachowania:

• nastawienie negatywne, wycofanie, sztywność zachowania, skłonności do kierowania życiem innych

• Zaburzenia osobowości – długotrwałe, nieelastyczne i nieprzystosowawcze wzorce lub cechy, które wpływają na sposób myślenia danej osoby o świecie i sobie samym, reakcje emocjonalne, stosunki międzyludzkie i panowanie nad impulsami

• Zachowanie to jest w dużej mierze sprzeczne z oczekiwaniami kulturowymi, co może stać się przyczyną cierpień jednostki i otoczenia oraz zakłócać społ. i zawodowe funkcjonowanie

Epidemiologia

• rozpowszechnienie w populacji 10-18%

• stanowi to 30-50% pacjentów zgłaszających się o pomoc ambulatoryjnie i 15% hospitalizowanych po raz pierwszy (Cierpiałkowska, 2004)

Zaburzenia osobowości

• Kategoria diagnostyczna po raz pierwszy
  w DSM III (APA, 1980)

• Wcześniej łącznie z różnymi wtórnymi syndromami klinicznymi (np. stanami lękowymi i depresyjnymi).

• Diagnozowanie na podstawie:
  - DSM IV Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych (APA, 1994)
  - ICD- 10 Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (WHO, 2000).

Zaburzenia osobowości DSM-IV

• Trwały wzorzec wewnętrznych doświadczeń i zachowań, które w znaczącym stopniu odbiegają od oczekiwań występujących w kulturze, w której żyje dana osoba.

• Trzy wiązki:
  A - dziwaczność i ekscentryczność, tj. osobowość paranoiczna, schizotypowa i schizoidalna;
  B – dramatyczność, emocjonalność i lekceważenie konsekwencji, tj. osobowość narcystyczna, borderline, histrioniczna i socjopatyczna;
  C - napięcie, lęk i przerażenie, tj. osobowość unikająca, bierno - zależna i obsesyjno- kompulsyjna.

Kryteria diagnostyczne DSM-IV

1. Wzorzec ten pojawia się w co najmniej dwóch spośród czterech następujących obszarów:

• poznawczym (tzn. w sposobach postrzegania i interpretowania siebie, innych ludzi i zdarzeń)

• afektywnym (tzn. sile stopniu zmienności i adekwatności reakcji emocjonalnych)

• funkcjonowaniu interpersonalnym

• kontroli impulsów

2. Wzorzec ten jest sztywny i przejawia się w wielu sytuacjach osobistych i społecznych.

Kryteria diagnostyczne

3. Wzorzec ten prowadzi do klinicznie znaczącego cierpienia lub ograniczenia w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym bądź innych sferach funkcjonowania osoby.

4. Wzorzec ten jest stabilny i trwa długo, a jego powstanie zaznacza się przynajmniej w okresie adolescencji lub wczesnej dorosłości.

5. Przyczyny wystąpienia tego wzorca nie mogą być wyjaśnione jako manifestacja lub konsewencja innego zaburzenia.

6. Wzorzec ten nie jest spowodowany fizjologicznymi skutkami używania substancji aktywnych (np. narkotyków bądź lekarstw) lub ogólnym stanem somatycznym (np. uraz głowy).

Zaburzenia osobowości ICD-10

• Stany kliniczne i wzorce zachowania, które mają tendencję do utrzymywania się i są przejawem charakterystycznego dla danej osoby stylu życia oraz sposobu odnoszenia się do siebie i innych ludzi.

• Głęboko utrwalone wzorce zachowania przejawiające się mało elastycznymi reakcjami na różnorodne sytuacje indywidualne i społeczne.
  Zachowania te są znacząco odmienne od przeciętnego w danej kulturze sposobu spostrzegania, myślenia i odczuwania, a w szczególności odnoszenia się do innych. Często (choć nie zawsze), są one związane z subiektywnym poczuciem cierpienia oraz trudnościami w funkcjonowaniu społecznym i osiągnięciach życiowych.

Trzy grupy zaburzeń osobowości

• specyficzne zaburzenia osobowości: osobowość paranoiczna, schizoidalna, dyssocjalna, chwiejna emocjonalnie (typ impulsywny lub borderline), histrioniczna, anankastyczna, lękliwa (unikająca), zależna, inne (ekscentryczna, typu haltlose, niedojrzałą, narcystyczna, bierno-agresywna, psychoneurotyczna)

• zaburzenia osobowości mieszane i inne,

• trwałe zmiany w osobowości nie wynikające z uszkodzenia ani choroby mózgu, tj. powstałe w następstwie stresu o rozmiarach katastrofy bądź poważnej choroby psychicznej (nie występujące przed patogennym doświadczeniem).

Rozpowszechnienie

Wskazówki przydatne w praktyce:

• W zaburzeniach osobowości atrybucja przyczyn trudności w przystosowaniu/ dyskomfortu:
  - jest lokalizowana przez pacjenta na zewnątrz
  - brak spostrzegania własnego udziału w kształtowaniu niesatysfakcjonujących relacji z innymi ludźmi oraz konstruowaniu trudnych sytuacji życiowych
  - dominuje poczucie krzywdy (w „prawdziwej” depresyjności poczucia winy).

Wskazówki szczegółowe

• W większości wzorzec zachowania jest dobrze zintegrowany z obrazem siebie (ego-syntoniczny); podstawa procesów budowania tożsamości i identyfikacji (stanowiące trudność wzorce pozwalają im czuć się odrębnymi i wyróżniają ich spośród innych ludzi)

• Konsekwencją: oporność na zmiany

Specyfika mechanizmów przystosowawczych (Jakubik)

• manipulacja (np. wzbudza poczucie winy, litości)

• acting-out (np. bójki, kłótnie, przestawianie mebli)

RZADZIEJ

• mechanizmy obronne (zniekształcanie informacji o świecie i własnej osobie)

• procesy restrukturalizacji (przebudowa osobowości)
  
  
  
  

Przyczyny zgłaszania się po pomoc:

• Symptomy dyskomfortu:
  - obniżenie nastroju
  - lęki
  - zaburzenia rytmów biologicznych, w tym snu

• Stykamy się też z informacjami o konfliktach:
  życie rodzinne jest pełne nierozwiązywalnych konfliktów, przełożeni tendencyjni i mało wyrozumiali, lekarze bezduszni, itd.

Motywowanie do terapii:

• odwoływanie się do objawów dyskomfortu
  
  
  

• zwracanie uwagi na powtarzające się w wielu sferach życia konflikty z innymi ludźmi może skończyć się zerwaniem kontaktu z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (uruchomi wzorzec przeżywania tego kontaktu jako krzywdzącego: kolejna osoba, która nie rozumie albo ma złe intencje)

Zaburzenia osobowości charakteryzujące się dziwacznością i ekscentrycznością

Osobowość paranoiczna

• „krucha osobowość” (Mangana 1893)

• Nieufność i podejrzliwość w relacjach interpersonalnych wynikająca z silnie traumatycznych wydarzeń życiowych we wczesnym dzieciństwie (Akhtar, 1990) lub relacji z matką, która nie neutralizowała poczucia zagrożenia u dziecka (Winnicott, za: Drat-Ruszczak, 2000)

• Słabe poczucie granic między ja i nie-ja (wpływ innych przeżywany jest jako nieograniczony, przy braku kierunków własnego działania i celów) (Garfield, Havens, 1991, 1993)

• Związek z homoseksualizmem (67%) (Freud, 1996, Muchnik, Raizman, 1996)

Przekonania

• „jestem narażony na krzywdę ze strony innych ludzi”, „innym nie można ufać”,

• „oni mają (wobec mnie) złe intencje”, „są kłamliwi”, „żyją po to aby mnie poniżyć lub skrzywdzić”,

• „jeśli ktoś zachowuje się przyjaźnie, to próbuje mnie wykorzystać”,

• „jeśli ktoś zachowuje dystans, to znaczy, że ma wrogie zamiary”.

Strategie i emocje

• Strategie:
  nadmierna czujność, konfrontacja, mająca na celu udowodnienie złego traktowania i związanego z tym prowokowania do okazywania wrogości.

• Dominujące stany emocjonalne to:
  złość za krzywdy, których pacjent w swoim mniemaniu doznał oraz lęk przed czającym się niebezpieczeństwem.

Osobowość schizoidalna

• Wycofanie z relacji z obiektami świata zewnętrznego w wewnętrzny świat przeżyć

• Kontakt z innymi ma charakter rozszczepienia- zwykle dotyczy wybranych obszarów aktywności życiowej (np. praca)

• Świat zewnętrzny nie odpowiada na potrzeby miłości i akceptacji (Horney, 1976, 1994),

• kontakt z nim jest bolesny (Klein, 1956)

• Słabość układu nerwowego decyduje o zaburzeniu stosunków z otaczającym światem – typ myśliciela (Pawłow, 1951)

Przekonania i strategie

• Przekonania
  „zasadniczo jestem sam”, „bliskie związki z innymi nie przynoszą zasadniczo żadnych korzyści i tylko wprowadzają chaos w życie”, „działam skuteczniej, jeśli nie przeszkadzają mi w tym inni ludzie”, „bliskie związki są niepożądane, ponieważ ograniczają swobodę działania”, „jeśli za bardzo zbliżę się do ludzi, to uczepią się mnie”, „nie angażuj się”.

• Strategia interpersonalna: utrzymywanie dystansu wobec otoczenia.

Osobowość schizotypowa

• Teza o istnieniu powiązań ze schizofrenią (pozytywne relacje z rodzicami czynnikiem ochronnym)

• Schizotyp- niepsychotyczna lecz dysfunkcjonalna i ekscentryczna osobowość, będąca łagodną ekspresją konstytucyjnego defektu schizofrenicznego. Genetyczna dyspozycja: deficyt w integrowaniu przyjemnych doświadczeń, proprioreceptywna skaza manifestująca się w aberracyjnej świadomości ciała, prowadząca do wypaczeń w percepcji schematu ciała, deficyt motywacyjny, niezdolność do podejmowania aktywności ukierunkowanej na cel.

• Symptomy: chroniczna niezdolność do przeżywania przyjemności i radości, słaby rozwój pozytywnych emocji, zatopienie w emocjach zagrożenia, strachu, wściekłości, ekstremalna wrażliwość na odrzucenie, uczucia alienacji, ograniczone życie seksualne, skłonność do dezorganizacji poznawczej w warunkach stresu.

Osobowość schizotypowa

• Osoby o „nie-zwyczajnym-stylu indywidualistów”, o unikalnym systemie poglądów, ujawniającym się w ekscentrycznym sposobie życia.

• Otwarci na nowe doświadczenia i nowe interpretacje starych idei, interesują się alternatywnymi, abstrakcyjnymi wyjaśnieniami rzeczywistości, np. pociąga ich mistycyzm, okultyzm, zjawiska pozazmysłowe i nadprzyrodzone

• Rzeczywistość społeczna nie stanowi źródła odniesienia

Zaburzenia osobowości odznaczające się dramatycznością, emocjonalnością

i lekceważeniem konsekwencji

Borderline

• Niestabilność: obrazu siebie, relacji interpersonalnych (idealizacja/dewaluacja), reakcji emocjonalnych.

• Lęk przed odrzuceniem (realnym/wyimaginowanym)

• Dążenie do stabilnego poczucia tożsamości

• Ponoszenie porażek w sytuacjach, które powinny zakończyć się sukcesem.

• Tendencje do zachowań autodestrukcyjnych, próby samobójcze, uzależnianie się od substancji psychoaktywnych.

• „Unieważniające środowisko rodzinne” (koncentracja na ekstremalnych stanach emocjonalnych, stymulowanie do osiągnięć bez wsparcia emocjonalnego, karanie bezradności, nagradzanie poczucia sprawstwa)(Linehan, 2000).

Przekonania i strategie

• Przekonania
  „ nie poradzę sobie sama”, „muszę mieć kogoś na kim mogę się oprzeć”, „nie potrafię znieść nieprzyjemnych emocji”, „jeśli na kimś się oprę, to będę źle traktowana, nie dostanę tego, czego potrzebuję i zostanę opuszczona”, „najgorszą rzeczą jest zostać porzuconym”, „nie potrafię się kontrolować”, „zasługuję na karę”.

• Strategie
  podporządkowanie własnych potrzeb, aby utrzymać związek; dramatyczne protestowanie, grożenie i/lub mszczenie się na tych, którzy sygnalizują potencjalne odrzucenie; zmniejszanie napięcia poprzez samookaleczenie i zachowania autodestrukcyjne, ucieczka w próby samobójcze.

Histrioniczne zaburzenia osobowości

• Chwiejność emocjonalna.

• Lęk przed utratą kontroli impulsów.

• Dążenie do poczucia bezpieczeństwa (przez uwodzenie lub somatyzację- symptomy somatyczne „naśladujące” chorobę). Deficyt we wczesnych relacjach wyrażający się brakiem odtwarzania przez rodziców funkcji obronnych aparatu psychicznego: pocieszania, dostarczania kontekstu do przytłaczających uczuć (Rupprecht-Schampera, 1995).

• Współwystępowanie zaburzeń seksualnych.

Przekonania i strategia

• „jeśli jestem zabawna albo robię na ludziach wrażenie, to jestem wartościowa”, „jeżeli nie wzbudzam u innych zachwytu, to jestem niczym”, „jeśli nie potrafię rozbawić ludzi, to mnie opuszczą”, „jeśli inni nie reagują, to są wstrętni”, „jeśli nie wzbudzam u innych zachwytu, to jestem bezradna”.

• Strategia
  dramatyczne demonstracje, które mają być sposobem na przywiązanie innych ludzi do siebie, teatralne pokazy bólu, złości, agresywne zachowania, impulsywne próby samobójcze

Antyspołeczne zaburzenia osobowości
(„psychopatia” Koch, 1891)

• Brak zdolności do tolerowania frustracji obniżona aktywność płatów czołowych (Deckel i in. 1996)

• Deficyt lęku- brak możliwości przewidywania konsekwencji.

• Słaba kontrola zachowania

• Dążenie do władzy.

• Przemocowe relacje społeczne.

Przekonania

• „muszę troszczyć się własne interesy”, „muszę być agresorem, bo w przeciwnym razie stanę się ofiarą”, „inni ludzie to mięczaki”, „inni wykorzystują, więc i ja mam prawo ich wykorzystać”, „pokonaj przeciwnika, zanim zrobi to on”.

• Strategia
  otwarty atak, oszustwa, próby omotania innych za pomocą manipulacji.

Narcystyczne zaburzenia osobowości

• Najczęściej przeżywane emocje: duma, wstyd, wściekłość, poczucie pustki, lęk i zawiść

• Wielkościowe poczucie ważności

• W sytuacji naruszenia samooceny poczucie pustki: Kim jestem? Co jest w życiu ważne?

• Wrażliwość na krytykę i porażkę- traktują innych jako źródło funkcji odzwierciedlających i idealizujących (Kohut, 1971)

Przekonania

• „ponieważ jestem wyjątkowy, należy mi się taryfa ulgowa, specjalne przywileje i prerogatywy”, „jestem lepszy od innych ludzi, którzy powinni to przyjąć do wiadomości”, „jestem poza zasadami”, „jeśli nie jestem na szczycie, to jestem do niczego”.

• Charakterystyczne są ukryte przekonania o bezradności, nie zasługiwaniu na miłość i szacunek, ujawniające się po znaczącej porażce.

• Strategie
  bezustannym wzmacnianiu wizerunku kogoś „lepszego”. Osoby te rywalizują z innymi, którzy roszczą sobie prawa do równego z nimi statusu.

Zaburzenia osobowości charakteryzujące się napięciem, lękiem i przerażeniem

Osobowość zależna

• „inni są dostępni w oferowaniu ochrony i wsparcia, gdy spotkam się z sytuacją nadmiernie obciążającą”

• Internalizacja reprezentacji siebie jako słabego i nieefektywnego

• lęk przed opuszczeniem i negatywną oceną

• poszukiwanie pomocy, aprobaty, porad

• wysokie ryzyko depresji, chorób serca i nowotworów

Przekonania i strategie

• Przekonania
  „potrzebuję innych ludzi- zwłaszcza osoby silnej- aby przetrwać”, „jestem zupełnie bezradna”, „jestem zupełnie sama”, „jeśli zostanę porzucona, to umrę”, „muszę podporządkować się opiekunowi i usługiwać mu, aby go przywiązać”.

• Podstawowa strategia interpersonalna osoby zależnej polega na pielęgnowaniu zależnej relacji.

Osobowość unikająca

• wczesnodziecięca internalizacja nietolerancji świata zewnętrznego wobec potrzeb (Fairbairn, 1944,1963)

• relacja z innymi spostrzegana jako źródło zagrożenia

• nieśmiałość i zachowania unikowe motywowane przez lęk

• podwyższone ryzyko współwystępowania fobii społecznej

Przekonania

• „jestem do niczego…bezwartościowa…nie da się mnie kochać”, „nie potrafię znieść niemiłych uczuć”, „jeśli ludzie się do mnie zbliżą, to odkryją prawdę o mnie i zostanę odrzucona, a to byłoby nie do zniesienia”, „jeśli podejmę się jakiegoś nowego zadania i nie uda mi się go zrealizować, to będzie oznaczać katastrofę”, „lepiej się nie angażować w ryzykowne relacje”, „powinienem za wszelką cenę unikać niemiłych sytuacji”, jeśli pomyślę lub poczuję coś nieprzyjemnego, powinienem to natychmiast od siebie odpędzić, zajmując się czymś innym lub zażywając antidotum (drinka, tabletkę itd.).

Strategia

• Główna strategia życiowa polega na unikaniu sytuacji ekspozycji społecznej i innych sytuacji, w których można być ocenianym. Osoby te zwykle trzymają się z boku zarówno sytuacjach towarzyskich, jak i stronią od podejmowania wyzwań w sytuacjach zawodowych

Obsesyjno-kompulsywne
zaburzenia osobowości

• Składają się z dwóch elementów: obsesji i kompulsji

• Obsesje – powracające myśli, wyobrażenia i impulsy, często niespójne i trudno się ich pozbyć i nimi kierować

• Człowiek ma świadomość, że są one przesadne i nieracjonalne, stara się je zastępować innymi myślami lub czynnościami

• Kompulsje – reakcje na obsesyjne myśli => sztywne rytuały np. mycie rak, sprawdzanie, liczenie, modlitwa, powtarzanie słów)

• Cele – przeciwdziałanie groźnym sytuacjom i wydarzeniom (nie są z nimi bezpośrednio powiązane), poprawa samopoczucia

Obsesyjno-kompulsywne
zaburzenia osobowości

• Konflikt uporządkowanie-nieuporządkowanie

• Dążenie do ochrony przed uczuciami i myślami, które mogą powodować wstyd, utratę dumy i pozycji, poczucie słabośc i niedoboru

• Tendencja do przeceniania prawdopodobieństwa i rozmiaru negatywnych konsekwencji zagrażających sytuacji (Mc Fall, Wollersheim, 1979)

• Nadaktywność płata czołowego lewej półkuli mózgu odpowiedzialnej za wczesne ostrzeganie przed popełnieniem błędu (Mayer, 2002)

• Predyspozycja do zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (71%) (Pollak, 2001).

Przekonania

• „zasadniczo jestem niezorganizowany lub zdezorganizowany”, „potrzebuje porządku, systemu i zasad żeby przetrwać”, „bez systemu i organizacji wszystko się rozpadnie”, „jeśli inni nie dadzą z siebie wszystkiego, to poniesiemy porażkę”, „jeżeli opracuje system idealny, to odniosę sukces lub osiągnę szczęście”, „w zasadzie wszystko muszę robić dobrze”, „wiem, jakie rozwiązanie jest najlepsze”, „szczegóły są najważniejsze”.

Strategie

• Zasadnicze strategie interpersonalne realizujące ten system przekonań polegają na próbach zapanowania nad swoim zachowaniem oraz działaniami osób zaangażowanych we wspólną realizację celów. Zachowania innych są kontrolowane przez polecenia, napomnienia i kary, co może nawet przybrać formę wywierania przymusu.

• Konsekwencją tego sposobu funkcjonowania społecznego jest współwystępowanie w klimacie emocjonalnym chorego dużego ładunku złości (na innych ludzi frustrujących potrzeby pacjenta), obok lęku.