. . . (Miejscowo��). . . . dnia . . . (Data) . . .


S�d Rejonowy
w . . . (Miejscowo�� siedziby s�du) . . .
Wydzia� Rodzinny i Nieletnich


Pow�d . . . (Imi�, nazwisko i dok�adny adres z kodem pocztowym) . . .
reprezentowany przez matk�/ojca . . . (Imi�, nazwisko i dok�adny adres z kodem pocztowym) . . .
Pozwany . . . (Imi�, nazwisko i dok�adny adres z kodem pocztowym) . . . 
Warto�� . . . (Okre�lenie warto�ci przedmiotu roszczenia powoda) . . . z�otych


Pozew
o alimenty

w imieniu ma�oletniego . . . (Imi�, nazwisko ma�oletniego dziecka dla kt�rego maj� by� orzeczone alimenty) . . . 

wnosz� o:

I. Zas�dzenie tytu�em aliment�w od pozwanego . . .(Imi�, nazwisko pozwanego) . . . kwoty . . . (Okre�lenie wysoko�ci kwoty �wiadczenia). . . z�otych
s�ownie: . . . (Okre�lenie wysoko�ci kwoty �wiadczenia). . . miesi�cznie p�atnych do r�k matki/ojca . . .(Imi�, nazwisko matki/ojca reprezentanta) . . ., jako ustawowego przedstawiciela do dnia . . .(Dzie� miesi�ca do kt�rego �wiadczenie ma by� p�atne) . . . kazdego miesiaca z g�ry, poczynajac od dnia . . .(okreslenie poczatkowego terminu platnosci swiadczenia) . . . roku wraz ustawowymi odsetkami w przypadku uchybienia p�atnosci kt�rejkolwiek z rat,
II. Wydanie wyroku zaocznego w przypadku nie stawienia sie pozwanego na rozprawe;
III. Nadanie wyrokowi klauzuli wykonalno�ci;
IV. Zas�dzenie od pozwanego na rzecz ma�oletniego powoda koszt�w procesu.

Uzasadnienie

. . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .
(W�asnor�czny podpis powoda)

Za��czniki:
- Odpis pozwu
- Odpis skr�cony aktu urodzenia dziecka, je�eli dziecko jest ze zwi�zku ma��enskiego;
- Odpis zupe�ny aktu urodzenia - je�eli dziecko jest pozama��enskie;
- Za�wiadczenie o wysoko�ci dochod�w

Do pozwu nale�y do��czyc ponadto tyle kopii za��cznik�w ile jest uczestnik�w post�powania.