^{............................................} ......................, dnia ............. r.

(oznaczenie pracodawcy)

Pan/Pani

.................................................................

(oznaczenie wdowy/wdowca oraz

członków rodziny zmarłego pracownika)

Oświadczenie pracodawcy o przyznaniu odprawy pośmiertnej

Z tytułu śmierci pracownika Pana/Pani ......................................, która nastąpiła w czasie trwania stosunku pracy (lub w czasie pobierania - po jego rozwiązaniu - zasiłku chorobowego), na podstawie art. 93 k.p., przyznaję odprawę pośmiertną w wysokości .................. (1,3, 6-cio) miesięcznego wynagrodzenia w kwocie ............ zł.

Powyższa odprawa zostanie wypłacona wszystkim uprawnionym członkom rodziny zmarłego pracownika w częściach równych, tj. w kwotach po ............ zł.

.............................................................................

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)