..................................................... Dnia ..............................

imię i nazwisko Inwestora

.....................................................

adres zamieszkania

.....................................................

telefon kontaktowy

Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego

95-200 Pabianice ul. Traugutta 6

zawiadomienie

o zamierzonym przystąpieniu do robót budowlanych

zawiadamiam, że z dniem ........................................ przystępuję do rozpoczęcia prac

budowlanych .............................................................................................................................

(nazwa obiektu)

....................................................................................................................................................... na nieruchomości położonej w ................................................................................. przy ul. ......................................................................... działka nr ewid. ........................................

stanowiącej własność ................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

na podstawie prawomocnego pozwolenia na budowę nr ..................................................

z dnia ............................................ wydanego przez ...............................................................

.......................................................................................................................................................

załączniki:

• oświadczenie kierownika budowy

• ksero uprawnień kierownika budowy

• ksero zaświadczenia o wpisie do

Izby Inżynierów (aktualne) kierownika budowy

....................................................................

(podpis właściciela lub osoby upoważnionej)