BAKTERIE BEZTLENOWE — NIEPRZETRWALNIRUJĄCE

Bakterie beztlenowe, nie wytwarzające przetrwalników należą do różnych rodzajów bakterii Gram-ujemnych o kształtach cylindrycznych (pałeczki Gram-ujemne) lub kulistych (ziarniaki Gram-ujemne) oraz bakterii Gram-dodatnich będących pałeczkami bądź ziarniakami . Do beztlenowych pałeczek Gram-ujemnych (zakrzywione i spiralne postacie) zaliczane są bakterie z rodzaju Capnocytophaga wzrastają też w 5% CO₂), niektóre gatunki z rodzaju Campylobacter (C. sputorum, C. concisus, oraz kretki z rodzajów Borrelia i Treponema. Do grupy bakterii beztlenowych włączone są też niektóre gatunki ziarniaków Gram-dodatnich z rodzaju Streptococcus, które są bakteriami mikroaerofilnymi i mogą dobrze wzrastać w warunkach beztlenowych (np. Streptococcus pleomorphus, S. intermedius, S. constelatus).

Wymienione rodzaje i/lub gatunki skupiają bakterie ważne klinicznie. Lista ta oczywiście nie jest pełna, gdyż mogą być (i są sporadycznie dotąd) izolowane od chorych ludzi także bakterie beztlenowe z innych nie wymienionych tu rodzajów lub gatunków.

W ostatnich latach nastąpiły istotne zmiany w klasyfikacji bakterii beztlenowych. Szczególnie dotyczy to pałeczek z rodzaju Bacteroides, z którego wydzielono kilka innych rodzajów, m.in. Capnocytophaga, Mobilun­cus, Porphyromonas i Prevotella. Bakterie z rodzaju Porphyromonas i niektóre gatunki z rodzaju Prevotella nazywane są bakteriami czarno pigmentowanymi, ze względu na zabarwienie kolonii na kolor czarny (lub brązowy), po ich wzroście na podłożu z krwią (akumulacja protohemu i protoporfiryny).

Bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące należą do mikroflory jamy ustnej, dróg oddechowych (błona śluzowa nosa, gardła i migdałków), przewodu pokarmowego i dróg moczowo-płciowych. W niektórych miejscach anatomicznych stosunek liczbowy bakterii beztlenowych do tleno­wych w składzie mikroflory człowieka wynosi 1000:1 (kieszonka dziąsłowa i jelito grube). Bakterie beztlenowe wchodzą też w skład mikroflory skóry (głównie Propionibacterium).

Chorobotwórczość. W ostatniej dekadzie liczba publikacji o bakteriach beztlenowych nieprzetrwalnikujących, zarówno jako florze, jak i czynnikach patogennych, znacznie wzrosła. W wielu krajach ma to z pewnością związek z udoskonaleniem metod diagnostycznych. Jednocześnie wymienia się inne czynniki, takie jak zmiana postępowania diagnostycznego, terapeutycznego, upośledzone mechanizmy odpornościowe u chorych, które spowodowały rzeczywisty wzrost tych zakażeń. Przerwanie ciągłości tkanek (skóra i błony śluzowe) w wyniku agresywnych metod diagnostycznych i/lub leczniczych oraz zmiany w składzie jakościowym i ilościowym mikroflory człowieka (np. nadmierne namnażanie się niektórych bakterii beztlenowych po antybiotykote-rapii) ma bezpośredni związek z zakażeniami endogennymi u ludzi, które dominują.

Zakażenia egzogennego pochodzenia, głównie jako zakażenia szpitalne , pozaszpitalne, należą do rzadko rejestrowanych. Zakaże­nia endogenne bakteriami beztlenowymi u ludzi najczęściej są zlokalizowane w obrębie miejsc anatomicznych naturalnego ich bytowania. Bakterie beztlenowe biorą udział w różnych zakażeniach stomatologicznych (m.in. próchnica zębów, choroby przyzębia, zakażenia ropne jamy ustnej); mogą wywoływać ropnie okołomigdałkowe, przewlekłe zapalenia zatok lub ucha środkowego, zakażenia oka, a także mogą być przyczyną zakrzepowego zapalenia żył z zatorami zlokalizowanymi w płucach, mózgu, bądź innych narządach. Ropnie mózgu mogą być „usznego po­chodzenia" (otitis chronica), w około 30% wywoływane przez B. fragilis, Porphyromonas, Prevotella i Fusobacterium; te bakterie również odpowiedzial­ne są za ropnie mózgu „zatokowego pochodzenia" (shntsitis chronica). Zapalenie otrzewnej (zlokalizowane i rozlane) może być powikłaniem po apendektomii, operacjach jelita grubego, perforowanych wrzodów itd.; rzadko obserwowane są pierwotne zapalenia otrzewnej. Bakterie beztlenowe wykazy­wane są w około 60% operowanych wyrostków robaczkowych (głównie Bacteroides fragilis}. Z ropni wewnątrzbrzusznych zlokalizowanych w wąt­robie, trzustce, z ropni okołoodbytniczych, jajowodowo-jajnikowych i innych izolowane są często bakterie z grupy Bacteroides fragilis i ziarniaki Gram-dodatnie beztlenowe (Peptostreptococcus spp.). Aktynomykoza należy do rzadko rejestrowanych powikłań w zakresie chirurgii jamy brzusznej. W zakażeniach wewnątrzbrzusznych biorą też udział bakterie beztlenowe przetrwalnikujące z rodzaju Clostridium. Zakażenia ginekologiczne u kobiet z udziałem bakterii beztlenowych (Bacteroides spp. — około 40%, Peptostreptococcus spp. — około 30%), szczególnie często zlokalizowane są w jajowodach. Bakterie te rozpatrywane są jako możliwe czynniki w patologii ciąży (np. poronienia septyczne, zakażenia płynu owodniowego) oraz współuczestniczą w bakteryjnej waginozie.

Zakażenia układu moczowego mogą być wywoływane głównie przez Peptostreptococcus, rzadziej pałeczki Gram-ujemne. Powszechne używanie cewników stwarza możliwości kolonizacji flory fizjologicznej w miąż­szu nerek; szczególnie dotyczy to mikroflory z pochwy kobiet oraz mikroflory przewodu pokarmowego w przypadku mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego.

W zakażeniach skóry i tkanek miękkich mogą brać udział bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące różnych rodzajów bakterii Gram-dodatnich i/lub Gram-ujemnych (np. rany kąsane i podrapania przez zwierzęta, głównie psy, koty) i laseczki przetrwalnikujące z rodzaju Clostridium (zgorzel gazowa i/lub obrzęk złośliwy). Ropne zapalenie stawów lub kości i szpiku (osteomyelitiś) mogą być również wywołane przez bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące.

W ostatnich latach zwiększyła się wielokrotnie (w niektórych krajach) częstość hodowli bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujących z krwi pacjen­tów hospitalizowanych; głównie dotyczy to chorych leczonych na różnych oddziałach chirurgicznych. Bakterie te często są przyczyną posocznicy o prze­biegu śmiertelnym (B. fragilis}. Bakteriemie i posocznice najczęściej obser­wowane są po zabiegach operacyjnych ginekologicznych i po operacjach wykonywanych w obrębie jamy brzusznej — głównie na jelicie grubym (głównie B. fragilis). Posocznice wywoływane przez pałeczki z rodzaju Fusobacterium najczęściej dotyczą pacjentów z różnymi chorobami jamy ustnej i/lub gardła oraz z zapaleniem płuc.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia. W ostatnich latach w wielu ośrodkach zmniejszyła się znacznie częstość przypadków tzw. ujemnych hodowli krwi od pacjentów z endocarditis infectiosa). Wcześniej, a niekiedy i aktualnie, krew pacjentów z zakażeniami bakteriami beztlenowymi zaliczana jest do grupy tzw. hodowli ujemnej (czyli braku wzrostu bakteryjnego). Określa się, że endocarditis w l do 10% wywołane było przez bakterie beztlenowe, głównie B. fragilis i ziarniaki Gram-dodatnie beztlenowe. To samo może dotyczyć myocarditis (zapalenie mięśnia sercowego). Tak jak i inne bakterie, również bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące mogą powodować poważne kom­plikacje przy wszczepach naczyniowych i wszczepionych zastawkach serca. Wprowadzono określenie jednostki chorobowej ,,prosthetic valve endocar­ditis" (PVE); w tych przypadkach czynniki etiologiczne mogą się różnić w zależności od czasu, jaki upłynął od wszczepienia zastawki serca do wystąpienia zakażenia. Do niedawna powszechnie akceptowany był podział PVE na zakażenia wczesne (do 2 miesięcy od operacji) i zakażenia późne (powyżej 2 miesięcy); zakażenia wczesne i późne różnią się w częstości czynników etiologicznych między sobą oraz między endocarditis przy natural­nych zastawkach. Ostatnio istnieją propozycje zmiany czasu klasyfikacji okresu wczesnego zakażenia PVE do l roku i dla okresu późnego zakażenia PVE — powyżej jednego roku.

Pałeczki Gram-dodatnie beztlenowe w wielu laboratoriach mikrobiologicz­nych nie były do niedawna identyfikowane. Bakterie te ze względu na ich bytowanie na powierzchni ciała lub w przewodzie pokarmowym były też często podczas badań traktowane jako zanieczyszczenia próbek materiałów od chorych. Dotyczy to takich rodzajów, jak: Lactobacillus, Eubacterium, Propio-nibacterium i Actinomyces.

Rodzaj Lactobacillus

Zawiera kilkadziesiąt gatunków, z których kilkanaście występuje u ludzi z różną częstością. Bakterie te wchodzą w skład mikroflory jamy ustnej, przewodu pokarmowego we wszystkich jego odcinkach, układu moczowo-płciowego, szczególnie często kolonizują pochwę u kobiet. Najczęściej identyfikowane są gatunki: L. casei, L. fermentum i L. acidophilus. Bakterie te występują w produktach mlecznych i w jamie ustnej licznych zwierząt. Szczepy L. acidophilus izolowane od zwierząt wyodrębniono jako nowy gatunek L. animalis. Bakterie z rodzaju Lactobacillus nazywane są pałeczkami kwasu mlekowego ze względu na wytwarzanie tego związku podczas metabolizmu; zakwaszają środowisko. Uczestniczą w próchnicy zębów i być może w innych chorobach jamy ustnej . Mogą też uczestniczyć w zakażeniach z inną lokalizacją; coraz częściej są izolowane od pacjentów hospitalizowanych z obniżoną odpornością, podobnie jak inne bakterie kwasu mlekowego (p. ziarniaki Gram-dodatnie).

Pałeczki z rodzaju Lactobacillus są zawsze oporne na wankomycynę (oporność wrodzona, naturalna, pierwotna). Są bakteriami względnie bez­tlenowymi, liczne z nich mogą dobrze wzrastać w warunkach ściśle bez­tlenowych.

Rodzaj Eubacterium

Zawiera kilkanaście gatunków, z których niektóre coraz częściej są identyfikowane w próbkach materiałów od ludzi. Dotyczy to takich gatunków, jak: E. brachy, E. timidum, E. nodatum, E. yurii, E. len tum, E. saburreum i E. alactolyticum. Niektóre gatunki częściej wykrywane są w płytce nazebnej, zwłaszcza poddziąsłowej (E. brachy, E. timidiim, E. nodalum, E. yurii) i w chorobach przyzębia. Uczestniczą też w poważnych zakażeniach zlokalizowanych w obrębie głowy i szyi oraz zakażeniach płuc (ropnie). Są to bezwzględnie beztlenowe, nitkowate bakterie, często Gram-zmienne. W ruty­nowych laboratoriach, jeśli są hodowane, najczęściej opisywane są jako Eubacterium spp.

Rodzaj Propionibacterium

Do tego rodzaju należy kilkanaście gatunków bakterii, które odznaczają się zdolnością do wytwarzania kwasu octowego i propionowego w obecności kwasu L,L-dwuaminopimełinowego oraz charakterystyczną bu­dową peptydoglikanu i składem kwasów tłuszczowych, co odróżnia je od rodzaju Actinomyces i Corynebacterium. Podstawowe różnice dotyczą również genów tych bakterii. Wytwarzanie kwasu propionowego z udziałem metylo-malonylo-koenzymu A jest cechą charakterystyczną tylko dla rodzaju Propio­nibacterium.

Gatunki, takie jak P. acnes, P. avidum i P. granulosum, znane były wcześniej jako beztlenowe gatunki z rodzaju Corynebacterium. P. propionicus znany był wcześniej jako Arcichnia propionica, a pierwotnie był opisany jako Actinomyces propionicus. Bakterie z rodzaju Propionibacterium w preparatach barwionych metodą Grama mają morfologię komórek podobną do maczugo­wców i/lub promieniowców, niekiedy z granulami podobnymi do tkankowych „ziaren siarki". Niektóre gatunki (lub szczepy) mogą wzrastać w warunkach względnie beztlenowych, inne zaś wymagają warunków ściśle beztlenowych hodowli i często przedłużonej inkubacji (> 14 dni — P. propionicus). Bakterie tego rodzaju kolonizują powierzchnię ciała człowieka i często są izolowane (wraz z innymi bakteriami) od pacjentów z zakażeniami skóry. Powszechnie uznaje się patogenetyczną rolę P. acnes w powstawaniu trądzika pospolitego; jednak dokładny mechanizm rozwoju choroby nie jest znany. Bakterie tego gatunku mogą wywoływać zakażenia sztucznych zastawek serca (PVE). wszczepów, protez itp., posocznice u osób z obniżoną odpornością, a także zakażenia stawów oraz zakażenia oczu. Uczestniczą też w pooperacyjnych zakażeniach ran i oczu. Wiele zakażeń tymi bakteriami występuje u pacjentów po ,,czystych" (nie obejmujących błon śluzowych) zabiegach chirurgicznych. Zakażenia oka coraz częściej są związane z Propionibacterium, a w szczególności z P. propionicus (d. A. propionicti)', infekcje te mają nawracający charakter.

Choroba Kawasaki. Bakterie z gatunku Propionibacterium acnes wyizolo­wano z węzłów chłonnych niektórych pacjentów z chorobą Kawasaki. Zakażenie świnek morskich tymi szczepami prowadziło do powstania ognisk zapalnych, takich jak: zapalenie tętnic wieńcowych, zapalenie mięśnia ser­cowego, zapalenie wsierdzia; może to stanowić wyraz właściwości chorobo­twórczych tego gatunku.

Antygeny P. acnes wykryto w krążących kompleksach immunologicznych około 50% pacjentów z chorobą Kawasaki, a przesączę uzyskane z hodowli tych bakterii wykazywały toksyczne działanie na komórki wątroby płodu ludzkiego. Ostatnio w przesączach z hodowli P. acnes izolowanych od pacjentów z chorobą Kawasaki wykryto swoistą substancję cytopatogenną. Wyniki te mogą wskazywać na udział P. acnes w powstawaniu choroby Kawasaki, jednak pogląd ten nie jest powszechnie akceptowany. Choroba lub zespół Kawasaki, opisany po raz pierwszy w Japonii, występuje na całym świecie, najczęściej jednak wśród małych dzieci w Japonii ( <4 rż.); kilka takich przypadków obserwowano też na terenie Polski. Choroba Kawasaki nazywana też jest „ostrym zespołem limfadenopatii ze zmianami na skórze i błonach śluzowych". W zespole tym występują: wysoka gorączka, zapalenie spojówek; zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła (zaczerwienienie języka — malinowy) i warg (suchość, pękanie); obrzęk i zaczerwienienie dłoni i stóp z charakterystycznym złuszczaniem skóry palców dłoni i stóp; wysypka płoni-czo- lub odropodobna na tułowiu, twarzy i kończynach oraz powiększenie węzłów chłonnych szyjnych (>70%). W różnych fazach choroby Kawasaki mogą być obserwowane także inne objawy z różnych narządów i/lub układów (np. przewód pokarmowy (biegunka, żółtaczka), zapalenie dróg moczowych, dróg oddechowych, stawów, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, głębokie zakażenia gałek ocznych, zmiany sercowo-naczyniowe).

Do najgroźniejszych objawów lub powikłań choroby Kawasaki u dzieci należą choroby serca (tętniaki naczyń wieńcowych lub serca, zapalenie i zakrzepy tętnic wieńcowych, zawał mięśnia sercowego, arytmia, wysięk osierdziowy, zapalenie mięśnia sercowego, inne). W leczeniu choroby Kawasa­ki jak dotąd najlepsze efekty są po podawaniu dużych dawek gammaglobulin.

Rodzaj Actinomyces

Zawiera różne gatunki, które wchodzą w skład mikroflory jamy ustnej (zdrowe powierzchnie dziąsła, płytka nazębna) i uczestniczą w chorobach przyzębia (zapalenie dziąseł), chorobach ropnych jamy ustnej oraz próchnicy zębów (rozdz. 9). Dotyczy to głównie gatunków A. viscosus, A. naeslundii i A. odontolyticus (kolonie zabarwione na czerwono). Gatunek A. israelii (rzadziej inne) wywołuje swoisty zespół chorobowy, promienicę (rozdz. 9); w treści ropnej występują charakterystyczne „ziarna siarki" (p. tab. 10.2).

Bakterie z gatunku A. israelii są bezwzględnie beztlenowymi pałeczkami Gram-dodatnimi, z tendencją do rozgałęzień nitkowatych, wolno rosnącymi (^7 dni), nie wytwarzającymi katalazy i nie powodującymi hydrolizy eskuliny i fermentacji węglowodanów; są endogennymi drobnoustrojami występującymi w jamie ustnej i przewodzie pokarmowym u ludzi. Mogą wywoływać zakażenia ropne przewlekłe (po urazach, zabiegach stomatologicznych, chirur­gicznych itp.); mają też zdolność przenikania przez nie uszkodzone błony śluzowe.

Promienica (rozdz. 9). Obejmuje zwykle głowę i szyję, klatkę piersiową, brzuch i niekiedy drogi rodne kobiet. Ponieważ zakażenie szerzy się przez ciągłość, zakażenia mięśni, kości i skóry występują dosyć często. Wtórne zajęcie kończyny jest warunkiem szerzenia się miejscowego lub (rzadziej) rozsiewu drogą krwi. A. israelii są wrażliwe na penicylinę, ampicylinę, klindamycynę i inne antybiotyki. Aminoglikozydy i metronidazol nie wykazują aktywności in vitro wobec Actinomyces i Propiomhacterium. Bakterie z rodzaju Actinomyces występują często w drogach rodnych kobiet (szyjka macicy), głównie A. israelii. Gatunek A. gerencseriae znany jest jako serotyp II A. israelii. Niektóre gatunki są względnymi beztlenowcami. Liczne gatunki charakteryzują się pleomorfizmem komórek od ziarniako-pałeczek, pałeczek do form nitkowatych. Na podłożach stałych mogą tworzyć kolonie z powierz­chnią przypominającą grzybnię powietrzną. Często są nazywane jako grupa promieniowców beztlenowych, w odróżnieniu od promieniowców tlenowych (str. 357).

Gatunek A. pyogenes jest dobrze znanym patogenem w weterynarii (mastitis u krów, ropne zakażenia u bydła, owiec, psów). Zakażenia wywoły­wane przez ten gatunek u ludzi są rzadko obserwowane; należą do nich: owrzodzenia nóg u dzieci, ropnie podskórne, bakteriemie u osób z nowo­tworami. Cechą charakterystyczną bakterii A. pyogenes i A. israelii jest ich zdolność indukowania powstawania ziarniniaków oraz aktywowania dopeł­niacza przy braku swoistych przeciwciał.

Bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujące, zwłaszcza Gram-ujemne pałeczki z rodzajów Bacteroides i Fusobacterium oraz Gram-dodatnie pałeczki z rodzaju Propionibacterium, są przedmiotem intensywnych badań nad ich wyznacz­nikami chorobotwórczości (czynniki zjadliwości). Wykazano, że beztlenowe bakterie Gram-ujemne wykazują zdolność do adhezji do komórek nabłonka otrzewnej (B.fragilis — wewnątrzotrzewnowe zakażenie). Bakterie te zawiera­ją polisacharyd otoczkowy (B. fragilis, P. melaninogenica) odpowiedzialny za tworzenie ropnia i są oporne na opsonofagocytozę. Lipopolisacharyd (LPS) bakterii z rodzaju Bacteroides nie wykazuje aktywności biologicznej in vivo endotoksyn, w odróżnieniu od LPS Fusobacterium (reakcja Schwartzmana). Pałeczki Gram-ujemne beztlenowe wytwarzają kwas bursztynowy, który jak wykazano hamuje fagocytozę i wewnątrzkomórkowe zabijanie własnych i innych drobnoustrojów w środowisku kwaśnego pH. Wytwarzają też peroksydazę (przeżywanie bakterii), dysmutazę nadtlenkową (liczne bakterie; tolerancja na tlen) oraz enzymy odpowiedzialne za destrukcję tkanek i ułat­wienie rozprzestrzeniania bakterii (hialuronidaza, kolagenaza, fibrynolizyna, neuraminidaza).

Ostatnie badania wykazały, że opisane jako beztlenowe niektóre gatunki z rodzaju Wollinella (W. curva, W. recta) i z rodzaju Bacteroides (B. ureolyticus i B. gracilis} nie są bezwzględnymi beztlenowcami, lecz zależnymi od tlenu mikroaerofilami (są oksydazo-dodatnie, z wyjątkiem B. gracilis; lepiej rosną na podłożu z katalazą). Dwa gatunki Wollinella reklasyfikowano do rodzaju Campylobacter.

Do wyznaczników chorobotwórczości bakterii z rodzaju Propionibacterium należą m.in.: histamina i tryptamina wytwarzana z aminokwasów (odpowied­nio histydyny i tryptofanu) przez P. acnes, P. avidum i P. granulo sum; substancje te wraz z krótkołańcuchowymi kwasami karboksylowymi (oc­towym i propionowym) mogą bezpośrednio nasilać odpowiedź zapalną i cytotoksyczną w miejscu zakażenia. Bakterie z gatunku P. acnes wykazują oporność na pewne mechanizmy bakteriobójcze leukocytów wielojądrzastych (wytwarzanie H₂O₂; lizozym, chymotrypsyna).

Leczenie

Znaczenie bakterii beztlenowych w patologii człowieka jest niewątpliwe; znajomość tego faktu jest potrzebna lekarzowi do stosowania w leczeniu właściwych chemioterapeutyków aktywnych wobec bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujących.

Wrażliwość na antybiotyki. Bakterie beztlenowe Gram-ujemne są natural­nie oporne na aminoglikozydy (brak systemów transportu dla penetracji do komórek). Pałeczki Bacteroides fragilis charakteryzują się naturalną opornoś­cią na penicylinę G, cefalosporyny I generacji i aztreonam (specyficzna [Haktamaza konstytutywna). Również chinolony nie wykazują aktywności wobec bakterii beztlenowych (brak hamowania aktywności gyrazy DNA). Najwyższa aktywność wobec bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujących wykazują cefamycyny, karbapenemy, metronidazol i klindamycyna. Poszcze­gólne rodzaje i/lub gatunki bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych mogą charakteryzować się opornością (naturalną i/lub nabytą) na antybiotyki p-laktamowe, chloramfenikol, tetracykliny, makrolidy i inne.

Zakażenia bakteriami beztlenowymi mają zwykle charakter polietiologiczny. Oznacza to, że wyleczenie nie musi być wynikiem zniszczenia wszystkich bakterii. Zarówno stan ogólny pacjenta, jak i odpowiednie zabiegi chirurgiczne mają istotny wpływ na wynik leczenia, niezależnie od tego, czy określone bakterie są wrażliwe na podawane antybiotyki. Warunki mikrośrodowiskowe w miejscu zakażenia (np. pH, obecność substancji odżywczych, eliminacja drobnoustrojów przez mechanizmy obronne gospodarza) z pewnością wpływają na interakcje zachodzące pomiędzy drobnoustrojami a chemioterapeutykami. Niemniej jednak możliwie najdokładniejsze informacje na temat wrażliwości bakterii mogą dopo­móc klinicyście przy wyborze antybiotyku. Istnieje pozytywna korelacja pomiędzy wynikami badań wrażliwości a odpowiedzią kliniczną na leczenie.

Badania wrażliwości beztlenowców na chemioterapeutyki powinny być przeprowadzane, gdyż: beztlenowce są ważnymi patogenami i ich wrażliwości na antybiotyki nie można przewidzieć.

Badanie wrażliwości bakterii beztlenowych konieczne jest wtedy, gdy szczepy zostały wyizolowane od pacjentów z następującymi zakażeniami: ropień mózgu, zapalenie wsierdzia, zapalenie kości i szpiku, zakażenie stawów, zakażenia związane z obecnością protez i wszczepów oraz bakteriemie oporne na leczenie bądź nawracające. Beztlenowce izolowane w czystej hodowli powinny być również badane na wrażliwość. Dotyczy to również pacjentów leczonych bez efektu empirycznie, zwłaszcza z mieszanymi zakażeniami, którzy są leczeni zachowawczo, a nie chirurgicznie.

Wskazane jest badanie wrażliwości bakterii beztlenowych należących do następujących gatunków: Bacteroides fragilis (i inne z grupy), B. gracilis oraz laseczek przetrwalnikujących z rodzaju Clostridium, głównie gatunków C. perfringens, C. ramosum). Szczepy z grupy B. fragilis wywołują zakażenia najczęściej i często odznaczają się opornością na wiele antybiotyków.

Oporność na antybiotyki j^-laktamowe wśród bakterii beztlenowych często jest związana z wytwarzaniem (i-laktamazy. Wysokie odsetki szczepów wy­twarzających (i-laktamazy wykazywane są wśród bakterii B. fragilis — grupa oraz pałeczek Gram-ujemnych czarno pigmentowanych (Porphyromonas, nie-które gatunki Prevotella).
Test z nitrocefmą (chromogenną cefalo-sporyną) pozwala na wykrywanie większości p-laktamaz wytwarzanych przez beztlenowe pałeczki Gram-ujemne. Testy na wykrycie (3-laktamazy mogą być stosowane jako badania skriningowe, pozwalające na stwierdzenie, czy istnieje konieczność oceny wrażliwości izolowanych szczepów na penicylinę G i am­picylinę; w przypadku uzyskania wyników dodatnich badane szczepy można uznać za oporne na te antybiotyki.

Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że niektóre szczepy z grupy B. fragilis (zwłaszcza z gatunku B. distansonis) nie wytwarzają p-laktamaz, a mimo to są oporne na antybiotyki p-laktamowe; wiąże się to z innym mechanizmem oporności na te antybiotyki (zmiana w białkach wiążących penicyliny PBP i/lub zmiana w przepuszczalności komórkowej). Wśród niektórych gatunków bakterii beztlenowych pierwotnie wrażliwych obserwuje się narastanie oporności nabytej nie tylko na antybiotyki p-laktamowe, lecz także na klindamycynę, metronidazol i inne.

Diagnostyka

Jako zasadę należy przyjąć, że materiałami do badań w kierunku zakażeń beztlenowcami nie mogą być wymazy pobierane z powierzchni błon śluzowych (np. gardło, jama nosowo-gardłowa, dziąsła, pochwa, szyjka macicy, inne), powierzchni skóry, owrzodzeń, plwocina, kał lub mocz. Materiały z przewodu pokarmowego mogą być tylko przydatne przy diagnostyce botulizmu (zatrucie jadem kiełbasianym) lub chorób wywołanych przez C. difficile i C. perfringens. Materiałami do badań mogą być: płyny ustrojowe (inne niż mocz), wysięki z ropni głębokich, aspiraty przeztchawicze lub bezpośrednie z płuc i biopsje tkanek, mocz pobrany z nakłucia pęcherza (rozdz. 10). Na materiałach wykonuje się badania bezpośrednie: preparaty barwione metodą Grama, odczyn DIF, a dla wysięków i płynów ustrojowych - również GLC (chromatografia gazowo-cieczowa). Dzięki metodzie GLC można szybko uzyskać informacje o niektórych bakteriach nieprzetrwalnikujących, gdy jest połączona z oceną mikroskopową. Dla przykładu Gram-ujemne pałeczki wrzecionowate i duża ilość kwasu masłowego w próbce wskazują na gatunki z rodzaju Fusobacterium. Duża ilość bursztynianu i pałeczki Gram-ujemne powinny sugerować gatunki z rodzaju Bacteroides. Wykazanie propionianu w hodowli krwi zawierającej pleomorficzne, Gram-dodatnie pałeczki (maczu-gowce) z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na gatunki z rodzaju Propionibacterium. Do hodowli bakterii beztlenowych mogą być stosowane podłoża nieselektywne, selektywne i specjalne. Najczęściej używane jest podłoże TSA (Trypticase Soy Agar), podłoże z krwią (5% królicza lub barania), z dodatkiem L-cystyny, wyciągu drożdżowego, witaminy ki (3-phy-tylmenadione) i heminy. Agar „beztlenowy" z dodatkiem kanamycyny i wan-komycyny (podłoże KV) jest selektywny dla większości Bacteroides spp., Fusobacterium spp. i Yeillonella spp. z próbek klinicznych zawierających mieszaną florę tlenową i beztlenową. Podłoże PV (paromomycyna-wan-komycyna) jest selektywne dla gatunków grupy Bacteroides fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella i innych umiarkowanych bez­tlenowych Gram-ujemnych bakterii. Hodowle powinny być prowadzone w warunkach beztlenowych (rozdz. 10). Dostępne są w handlu gotowe zestawy z generatorami (np. GasPak, GasBox, Bio-Bag, Anaerobic Pouch, inne). Inkubacja w 35—37°C przez 48—72 do 96 h zapewnia optymalny wzrost większości bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujących. Rodzaje Actinomy-ces, Arachnia (teraz Propionibacterium) i Eubacterium rosną wolniej: 5—7—14 dni. Materiały od chorych powinny być posiewane również do płynnego podłoża z tioglikolanem i inkubowane 5—7 dni.

Przy identyfikacji bakterii beztlenowych powinny być uwzględnione takie cechy, jak: test na tolerancję tlenu (przesiew na podłoże i hodowla w warun­kach tlenowych), morfologia kolonii, barwienie metodą Grama, ruch, testy biochemiczne, produkty metaboliczne (GLC), wrażliwość na antybiotyki, testy serologiczne (np. przy identyfikacji B. fragilis — test DIF). Ostatnio również wprowadzono sondę genetyczną. Do biochemicznej identyfikacji dostępne są gotowe zestawy handlowe.

Podobne postępowanie bakteriologiczne dotyczy też zakażeń wywołanych przez laseczki beztlenowe przetrwalnikujące z rodzaju Clostridium.

---