Uszkodzenia, dysfunkcje i bóle kolana i goleni - przyczyny, objawy kliniczne, postępowanie lecznicze, rehabilitacja.

Staw kolanowy jest stawem najbardziej narażonym na uszkodzenia ze względu na swoją budowę: dwóch długich i obciążonych dźwigni, dużą ruchomością i brakiem bezpiecznej stabilności.

Choroby błony maziowej

Błona maziowa zawiera liczne fałdy i kosmki, jest połączona na stałe z 4 poduszeczkami tłuszczowymi. Najczęstszą przyczyną chorób są sumujące się mikrourazy. Wpływ mają także predyspozycje: kolana przegięte, stawy wiotkie, kolana koślawe.

Główne przyczyny podrażnień błony maziowej:

• choroby miejscowe:

- zapalenie kaletki podrzepkowej, nadrzepkowej, okołostawowych

- torbiele dołu podkolanowego

- chrzęstniakowatość błony maziowej

- kostniejący chrzęstniak poduszeczki tł.

- chondromalacja

- uszkodzenia łękotek

- niestabilność stawu

• choroby ogólne:

- idiopatyczne zapalenie bł. m.

- rodzinna gorączka śródziemnomorska

- wysięk

- zakażenie gonokokowe

- ch. reumatyczna

- gruźlica

- wiotkość stawów

- zespół Marfana

- hemofilia

Objawy: początkowo dyskomfort stawu, obrzęk, później ból, duże ograniczenie ruchomości, przykurcz zgięciowy, ocieplenie. Bardzo ważne jest badanie OB, wskazujące dalej do badania płynu stawowego, USG, punkcja zwiadowcza stawu (rodzaj wysięku, bad. laboratoryjne, artoskopia))

Postępowanie:

Zapalenia ostre: unieruchomienie w szynie, krioterapia, leki przeciwzapalne, przy przykurczu zginaczy: wyciąg pośredni z obciążeniem 2-3 kg. Po 24 h dolegliwości staw nakłuwamy i unieruchomienie uciskowe typu kokon. Po fazie ostrej ćw. czworogłowego. Doleczanie najważniejsze: I - podtrzymywanie siły mm, II - przywracanie zakresu ruchu, III - zakaz obciążania kończyny.

Po przytorebkowym uszkodzeniu łąkotki czy nederwaniu więzadeł unieruchomienie na 10-14 dni, następnie tutor i obciążanie przez 4 tyg. następnie etap I i II.

Zapalenia podostre: unieruchomienie w wyproście i ucisk typu kokon (kilka obwojów waty i 2-3 opaski elastyczne), następnie ćw. czworogłowego kilka min. na godzinę. Uwaga! Nie unieruchamiać w gipsie (bark diagnostyki, zachęta do pozycji stojącej - przeciwskazane, zakaz ucisku w zgięciu).

Zapalenie przewlekłe: najczęstsze, najbardziej zawikłane. Problemem jest irracjonalne i niekonsekwentne rozpoznanie. Najcenniejszy staje się wywiad.

Synovitis idiopathica

Zapalenie błony maziowej idiopatyczne. Wysięk pojawia się nawracająco wg. pewnego schematu. Wykluczamy: dziedziczne zaburzenia tkanki łącznej, uogólniona wiotkość stawów, ch. genetyczne: zespół Marfana.

Postępowanie: wystarcza czasowe unieruchomienie kokon, ćw. czworogłowego, ograniczenie do min. chodzenia i stania, przy dużym wysięku opróżnienie stawu.

Hydrarthrosis intermittens

Nawracające wysiękowe zapalenie stawu, z zadziwiającą regularnością, utrzymujące się kilka dni, po czym samoistnie ustępujące. Najczęściej ujawniająca się w okresie dojrzewania. Brak skutecznego leczenia przyczynowego.

Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Głównie dzieci i dorastających, okresowe, nawracające stany zapalne błon surowiczych, zapalenie stawu kolanowego może przejść w stan przewlekły.

Stawy Cluttona w przebiegu kiły wrodzonej

Nawracające wysięki w stawie kol. towarzyszące objawom kiły. Potwierdzenie: badanie serologiczne.

Zapalenie błony maziowej wywołane celowo przez chorego

Wysięk wywołany celowo np. przez wielokrotne uderzanie w zachyłek nadrzepkowy (zmiany na skórze), przez podskórne wstrzyknięcia substancji chemicznej.

Uszkodzenia łąkotek

Uszkodzenie zdrowej łąkotki przy znacznej sile z boku, przy zgiętym kolanie, bądź przy osłabieniu aparatu więzadłowego, braku elastyczności łąkotki, sumujące się mikrourazy.

Objawy: wysięk, zaniki czworogłowego, ograniczenie ruchomości, ból w końcowej fazie zginania, blokowanie wyprostu, testy łąkotkowe min. 4 dodatnie.

Badania obrazowe: rtg: objaw Raubera i Lindbloma (kostny kolec na pow. stawowej k. piszczelowej, przylegającej do uszkodzonej łąkotki, USG, KT, MR.

Artroskopia: najpewniejsza, oglądanie elementów wewnątrzstawowych z dojścia przyśrodkowego lub bocznego podrzepkowego.

Postępowanie: przy krwiaku punkcja stawu, unieruchomienie typu kokon 6 tyg., podczas unieruchomienia ćw. izometryczne czworogłowego, następnie ćw. oporowe. Czasami stosuje się wyciągi, bądź operacyjnie.

Niestabilność stawu kolanowego

W wyniku uszkodzenia aparatu więzadłowego. W 70 % dochodzi do uszkodzenia krzyżowego przedniego z krwiakiem. Zasada: szybkie badanie kliniczne (kilkukrotne), artroskopia w przypadku niejasności. Szybkie unieruchomienie, okład z lodu. Największy problem: powszechne lekceważenie incydentu!

Objawy: słyszalny trzask, pourazowy obrzęk po 6-24 godzin, słaby ból, wręcz dyskomfort, rtg: projekcja boczna w zgięciu, usg, artroskopia.

Postępowanie:

Niestabilności ostre: nakłucie stawu, unieruchomienie 4 tyg. w zgięciu, równocześnie ćw. izometryczne, następnie stabilizator i ćw. czynne i bierne, zakaz obciążania przez 12-14 tyg. Przy niestabilności powyżej 10 mm l. operacyjne.

Niestabilności przewlekłe: najczęściej operacyjnie (sportowcy) leczenie zachowawcze rzadziej, ale możliwe.

Chondropatie i chondromalacje kolana

Istotę choroby stanowi niszczenie chrząstki stawowej, najczęściej sumujące się mikrourazy oraz destabilizacje, uszkodzenia łąkotek, więzadeł.

Objawy: zwiastuny: ból przy skokach, skręcaniu, obciążaniu, obrzęk po treningu, nawykowe zwichnięcia rzepki, trzaski.

Postępowanie: trudne, szukamy profilaktyki. Stereotyp treningu, l. przeciwzapalne. Operacyjnie.

Zespół nadmiernego, bocznego przyparcia rzepki (zespół bocznego ucisku)

Nadmierne bolesne przypieranie bocznej części rzepki do kości udowej w przypadku braku pełnej ruchomości rzepki oraz zaburzenia centralnego stabilizowania rzepki w rowku międzykłykciowym i jej trwałe ustawienie w pochyleniu do boku.

Objawy: tkliwość bocznej części rzepki, zmniejszenie przesuwalności rzepki na stronę przyśrodkową, trzeszczenia, krepitacje.

Postępowanie: operacyjnie u młodych.

Zespół rzepki dwudzielnej

Związany z istnieniem dodatkowego jądra kostnienia rzepki. Dolegliwości pojawiają się w młodości jako ruchomość obydwu składowych rzepki w stosunku do siebie.

Objawy: bolesność uciskowa, wyczuwalna ruchomość, rtg typowe.

Postępowanie: ograniczenie funkcji kończyny, unieruchomienie kilka tyg. l. operacyjne: resekcja dodatkowego elementu.

Choroba Sindinga-Larsena (Martwica szczytu rzepki)

Dzieci i młodzież aktywna fizycznie.

Objawy: ból szczytu rzepki przy zeskokach, wchodzeniu pod górę. rtg: rozkawałkowanie z nieregularną przebudową utkania kostnego.

Postępowanie: ograniczenie aktyw. fiz. przez kilka tyg.

Choroba Hoffy

Zespół ucisku i drażnienia wewnątrzstawowego ciała tłuszczowego, w wyniku urazu lub sumujących się mikrourazów. Samoistny obrzęk ciała tł. u kobiet jest zespół przedmiesiączkowego zatrzymania wody. Lub wrodzony przeprost.

Objawy: ból przedniego przedziału stawu zawsze podczas wysiłku, ustępuje w spoczynku, zawsze przy wyproście, ustępuje w zgięciu. Obrzęk.

Postępowanie: podwyższenie obcasów, przy zwłóknieniu operacyjnie.

Zespół tzw. szelfu błony maziowej przyśrodkowego przedziału stawu kolanowego

Pogrubienie przyśrodkowego fałdu błony maziowej.

Objawy: okresowe pobolewania przyśrodkowego przedziału stawu kol., uczucie przeskakiwania, wysięk.

Postępowanie: unieruchomienie, l. przeciwzapalne, l. operacyjne.

Torbiel dołu podkolanowego

W wyniku przepływania płynu stawowego ze stawu w następstwie istnienia połączenia stawu z kaletką brzuchatego lub półbłoniastego lub przepukliny błony maziowej, urazy, sumujące się mikrourazy.

Objawy: obrzęk w dole podkolanowym, wyraźnie namacalny, kulisty, sprężysty twór. Tkliwość, uczucie sztywności, osłabienie kolana, ważne usg.

Postępowanie: usunięcie czynnika etiologicznego powoduje samoistne usunięcie torbieli, operacyjnie.

Zapalenie kaletki przedrzepkowej, podrzepkowej, podskórnej guzowatości piszczeli, kaletek w okolicy więzadeł pobocznych, kaletki w okolicy „gęsiej stopki”

Najczęściej zapalenia bezbakteryjne, na tle mechanicznego drażnienia. Wyjątkowo zapalenia ropne z uszkodzeniem skóry.

Objawy: ból, obrzęk, zaczerwienienie nasilające się przy ucisku, rtg wykrywa złogi wapienne w kaletkach.

Postępowanie: ograniczenie aktyw. fiz., czasowe unieruchomienie, l. przeciwzapalne, w zapaleniach ropnych operacyjnie.

Neuropatia nerwu udowo-goleniowego

Nerw urażany przez łąkotkę przyśrodkową lub kostninę, uszkodzenia jatrogenne.

Objawy: ból na przyśrodkowej powierzchni stawu, promieniuje ku dołowi, ból przy wyproście, schodzeniu po schodach. Ucisk (4 palce nad kłykciem przyśrodkowym) wywołuje ból promieniujący do stopy. Różnicujemy ostrzykcięciem miejsca usidlenia nerwu.

Postępowanie: l. przeciwzapalne, fizykoterapia, ograniczenie ruchomości, operacyjnie rewizja.

Neuropatia nerwu strzałkowego wspólnego.

Najbardziej narażony na uszkodzenia w okolicy szyjki strzałki.

Przyczyny: bezpośredni uraz, ucisk, bądź powtarzane silne podeszwowe zgięcie stopy z jej odwracaniem.

Objawy: ból, przeczulica zewnętrznej części łydki i stopy, osłabienie wyprostu i nawracania stopy, niestabilność, zaburzenia czucia, oziębienie.

Postępowanie: odciążenie nerwu przez ustawienie stopy w nawróceniu (orteza) lub podwyższenie od boku (zmodyfikowany obcas). Operacyjnie.

Entezopatia więzadła rzepki (kolano skoczka)

Usposabiają powtarzane mikrourazy, szczególnie przy upośledzeniu mikrokrążenia w obrębie rzepki.

Objawy: kłujący ból w okolicy podrzepkowej po wysiłku, ustępujący po odpoczynku, uczucie pełności i ucisku, niepewności i uciekania.

Postępowanie: początkowo krioterapia, l. przeciwzapalne, stabilizator kolana , odciążający rzepkę, ćw. wzmacniające wyprost kolana. Następnie ciepło przed wysiłkiem (wcierki, fizykoterapia), miejscowe ostrzyknięcia. Ostatecznie zaprzestanie sportu, operacyjnie.

Choroba Osgood-Schlattera

Jałowa martwica jądra guzowatości piszczeli u młodocianych, 13-14 r.ż. Oddzielenie chrząstki nasadowej guzowatości piszczeli w wyniku urazu lub bez, mikrourazy, kostnienie heterotropowe, złamania awulsyjne guzowatości piszczeli.

Objawy: ból, dyskomfort guzowatości po bieganiu, klęczeniu, wchodzeniu i schodzeniu po schodach, ustępuje po spoczynku, osłabienie czworogłowego, powiększenie guzowatości, rtg: oddzielenie i fragmentację chrząstki nasadowej, nieregularne kostnienie.

Postępowanie: ograniczenie aktywności na 12 tyg., unieruchomienie w ortezie, krioterapię, l. przeciwzapalne, jonoforeza, później ciepłe okłady i ćw. rozciągania czworogłowego, ćw. wzmacniające czworogłowego po ćwiczeniach zimny okład.

Zespół tarcia pasma biodrowo-piszczelowego

Przyczep dalszy do guzka piszczelowego, pasmo biegnie nad kłykciem bocznym k. udowej podczas zginania i prostowania. Do tarcia usposabia szpotawość oraz bieganie z obcasami zdartymi po zew. stronie (biegacze, rowerzyści).

Objawy: bolesność okolicy kłykcia bocznego k. udowej.

Postępowanie: ograniczenie treningów, l. przeciwzapalne, operacyjnie.

Entezopatia mięśnia podkolanowego

Usposabia bieganie po pagórkach, po nachylonej bieżni. Objawy: ból bocznej strony stawu kol. Postępowanie: ograniczyć zbieganie z góry, l. przeciwzapalne.

Entezopatia mięśnia dwugłowego uda

Objawy: dolegliwości bocznej strony stawu, tkliwość od boku i tyłu głowy kości strzałkowej.

Postępowanie: ograniczenie biegania po nierównym podłożu, po nachylonej bieżni.

Bolesna destabilizacja stawu stszałkowo-piszczelowego górnego

Usposabiają gwałtowne skręty kolana.

Objawy: ból okolicy głowy kości strzałkowej, obrzęk, zwiększona ruchomość głowy kości strzałkowej wobec piszczeli.

Postępowanie: zawieszenie treningów na kilka tyg, unieruchomienie w pozycji wyprostu, l. operacyjne.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych goleni

Stan w którym w wyniku zwiększonego ciśnienia w obrębie przedziału anatomicznego dochodzi do zaburzeń krążenia krwi, następczych zaburzeń unerwienia i czynności mm. Do zaburzeń funkcji nn. dochodzi już po upływie 30 min. niedokrwienia, nieodwracalnych zaburzeń po 12-14 godzinach. Zaburzenia mm po 4 h, zmiany nieodwracalne po 4-12 h.

Przyczyny:

1: zmniejszenie obj. przedziałów: obcisłe opatrunki, miejscowy ucisk zew.

2: zwiększenie obj. przedziałów: krwawienia, zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych, podwyższone ciś. w naczyniach.

Objawy: ostra postać: masywny obrzęk rannej kończyny, skóra blada, chłodna; przewlekła postać: obrzęk ustępuje w spoczynku i nie dochodzi do niszczenia mm. ból przy intensywnych ćwiczeniach, często w postaci kurczu, uczucie sztywności, obrzęk, wzmożone napięcie mm.

Postępowanie: ograniczenie aktywności, w postaci ostrej i u sportowców operacyjnie.

Bóle goleni

Powodowane podrażnieniem okostnej, przeciążeniem mm i ścięgien. Rodzaje:

- bóle przedniej części goleni (biegacze niewytrenowani)

- bóle tylno-przyśrodkowej części goleni (biegacze po pochyłej hali)

Objawy: tkliwość, sztywność, ból okolicy goleni

Postępowanie: zimne okłady elastyczne pończochy, przerwy treningowe, ćw. oporowe zginania grzbietowego (ból przedniej cz.), eliminacja pochyłych bieżni, obcas Thomasa (ból tylno-przyś. cz.). Operacyjnie.

Zespół przeciążenia głowy przyśrodkowej m. dwugłowego łydki („noga tenisowa”)

Ból łydek u osób w średnim wieku, grających w tenisa.

Objawy: ostry ból łydki przy prostowaniu kolana podczas zgięcia grzbietowego stopy, obrzęk, wybroczyny krwawe.

Postępowanie: zimny okład, bierne rozciąganie mm, noszenie wyższych obcasów niż sportowe, przy wyczuwalnych rozerwaniach unieruchomienie w zgięciu 60 st. na 4 tyg, następnie gips podudziowy dalsze 3 tyg, operacyjnie.

---