Klasyfikacja
DSM-IV
W ostatnich latach stopniowo były zacierane granice między pojęciami takimi jak: „zaburzone zachowanie” (nienormalne), „zaburzenie psychiczne” oraz „choroba psychiczna”. Ostatecznie za powszechne uznano stosowanie terminu „zaburzenie” w zastępstwie tych pojęć. Psychologia definiuje „zaburzenie psychiczne” jako utrudnienie funkcjonowania społecznego lub psychicznego jednostki, noszące znamiona cierpienia. Wiąże się ono z pojęciami „zdrowia psychicznego”, normalności zachowania” oraz jego patologii. W celu stworzenia spójnego podejścia do definiowania zaburzeń psychicznych Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne opracowało Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych. (Diagnostic and statistical manual of mental disorders-DSM).
Historia powstania.
Pierwotny impuls dla rozwoju klasyfikacji zaburzeń psychicznych w Stanach Zjednoczonych była potrzeba gromadzenia informacji statystycznych. Po II wojnie światowej pojawiła się potrzeba usystematyzowania praktyk diagnostycznych, ponieważ psychiatrzy musieli się uporać z bardzo dużą liczbą przypadków załamania psychicznego wśród żołnierzy. Ta sytuacja, w jakiej znalazła się wtedy psychiatria amerykańska przyczyniła się do powstania w 1952 roku pierwszej edycji podręcznika klasyfikującego zaburzenia psychiczne- DSM-I. W 1968 roku powstała druga edycja podręcznika DSM-II, w której starano się uwzględnić nowe spostrzeżenia zanotowane w trakcie podjętych na szeroką skale badań nad zdrowiem psychicznym, prowadzonych w okresie powojennym i sponsorowanych przez rząd federalny. Objawy opisywanych tam przypadków nie były szczegółowo określone dla poszczególnych zaburzeń. Wiele z nich było postrzegane jako odbicia podstawowych konfliktów lub reakcje niedostosowane do problemów życia. Z czasem zaczęły wychodzić na jaw słabe strony obu podręczników, gdzie opisy poszczególnych zaburzeń były opisane typowo naukowym językiem i doszło do tego, że fachowcy z dziedziny zdrowia psychicznego nie potrafili zinterpretować ich jednoznacznie. Zdarzały się sytuacje, gdy dwaj specjaliści badający tę samą osobę dochodzili do zupełnie różnych wniosków na temat tego, na jakie zaburzenie ten pacjent cierpi. Publikacja wydania trzeciego- DSM-III z 1980roku została zgodnie uznana za przełomowe wydarzenie wprowadzające do klasyfikacji zaburzeń psychicznych istotnie nowe
idee i rozwiązania praktyczne. Przemyślany na nowo, krytyczny podbudowany zestaw klas diagnostycznych zrywał z wieloma zastanymi tradycjami oraz proponował liczne nowe ujęcia Wprowadzono tu radykalne zmiany, aby wyeliminować z procesu formułowania diagnozy element subiektywnej oceny. W tym celu przy definiowaniu różnych zaburzeń zastosowano metodę „operacjonalizacji”. W taki oto sposób zreformowany system klasyfikacji szczegółowo określał, jakie obserwacje należy poczynić by zastosować daną ocenę diagnostyczną. Wynikało z tego, że zanim postawi się właściwą diagnozę należy upewnić się czy wystąpiła konkretna liczba oznak i symptomów charakteryzujących dane zaburzenie. Szybko okazało się jednak, że konieczne są pewne zmiany. To, co można było wprowadzić bez burzenia organizacyjnej struktury całej klasyfikacji wprowadzono w poprawionej wersji DSM-III (DSM-III-R, 1987). Jednocześnie podjęto pracę nad szerzej zakrojonymi zmianami, które zostały wprowadzone do wydania czwartego - DSM-IV wydanego w 1994 roku. Dzięki temu nowatorskiemu podejściu nastąpiło zwiększenie rzetelności diagnostycznej. Wprowadzone zostały liczne zmiany w klasyfikacji (np. zaburzenia zostały dodane, usunięte lub reorganizowane), do zestawu kryteriów diagnostycznych oraz tekst opisowy, oparty na starannym rozważeniu dostępnych badań na temat różnych zaburzeń psychicznych. W 2000 roku została wprowadzona poprawiona wersja DSM-IV-TR. Zmiany zostały dokonane w celu skorygowania kilku błędów występujących w DSM-IV.
Definicja zaburzeń w DSM-IV.
Oto jak zostało w niej zdefiniowane zaburzenie psychiczne: Pod pojęciem zaburzenia psychicznego należy rozumieć klinicznie znaczący syndrom bądź wzorzec behawioralny lub psychologiczny, który obserwujemy u danej jednostki i który ma związek z odczuwanym w danym momencie cierpieniem (bolesnym symptomem) lub upośledzeniem (zakłóceniem z jednej bądź więcej niż jednej sferze funkcjonowania) lub ze znacznie zwiększonym ryzykiem poniesienia śmierci, odczuwania bólu, upośledzenia czy poważnego ograniczenia swobody działania. Dodatkowo ów syndrom lub wzorzec musi być czymś więcej niż ogólnie akceptowaną i usankcjonowaną kulturowo reakcja na konkretne zdarzenie, na przykład śmierć ukochanej osoby. Bez względu na jego podstawową przyczynę, musi on w danym momencie być przejawem behawioralnej, psychologicznej lub biologicznej dysfunkcji występującej u danej osoby. Ani zachowania dewiacyjne (np. polityczne, religijne czy seksualne), ani też konflikty pomiędzy jednostką a społeczeństwem nie są zaburzeniami psychicznymi, chyba, że owe dewiacje czy konflikty są objawem opisanej powyżej dysfunkcji występującej u danej osoby.
DSM-IV definiuje zaburzenia psychiczne jako zespoły objawów przejawiających się zachowaniami lub przeżyciami, którym towarzyszy: cierpienie, niesprawność rzutująca na funkcjonowanie, doświadczenie zwiększonego ryzyka (śmierci, bólu, niesprawności) lub znaczna utrata swobody. Definicja zaburzeń psychicznych podkreśla ich wymiar indywidualny (tj. dotyczący pojedynczej osoby), co nie wyklucza możliwości ich wykraczania poza ten wymiar i uwzględniania w diagnostyce np. funkcjonowania osoby w rodzinie lub innej grupie społecznej.
Pięć kryteriów DSM-IV
Ważną cechą zaburzenia osobowości jest trwały wzorzec doświadczeń wewnętrznych i zachowanie znacznie odbiegające od jednostkowych norm kulturowych. Definicja zaburzeń osobowości DSM-IV opiera się na pięciu kryteriach:
Kryterium A - wzorzec ten musi ujawniać się przynajmniej w dwóch z następujących dziedzin: poznanie, emocjonalność, relacje międzyludzkie, kontrola odruchów.
Kryterium B - ten trwały wzorzec musi być niezmienny i obejmować szeroki zakres sytuacji osobistych i społecznych.
Kryterium C - wzorzec ten prowadzi do stanu rozpaczy, wymagającego interwencji klinicznej.
Kryterium D - wzorzec ten jest stabilny i długotrwały; jego początki przypadają na okres dojrzewania lub wczesnej dorosłości, ale nie później.
Kryterium E - tego wzorca nie można wyjaśnić objawami innego zaburzenia psychicznego.
Pięć osi DSM-IV
DSM-IV ocenia jednostkę diagnozą psychiatryczną w pięciu osiach (wymiarach) odnosząc się do różnych aspektów choroby lub niepełnosprawności.
Oś I: Poszczególne syndromy kliniczne lub inne niedomagania, które mogą stać się obiektem zainteresowania klinicysty. Zalicza się do nich między innymi: schizofrenię, zespół uogólnionego lęku, depresję i uzależnienie od substancji. A także zaburzenia snu, zaburzenia odżywiania, symulowanie choroby, celowe nieprzestrzeganie leczenia.
Oś II: Zaburzenia osobowości. Cechy każdej jednostki są specyficzne i niepowtarzalne, indywidualne. Osoby z zaburzeniami osobowości mają większe trudności w każdym aspekcie ich życia.. Ich indywidualne cechy osobowości odzwierciedlają zakorzenione, sztywne i niedostosowane wzorce zachowań, które powodują dyskomfort, strach i osłabiają indywidualne zdolności do funkcjonowania w codziennych czynności życia. Osobowość jest bardzo ważna w rozwoju mózgu i dotyczy wszystkich aspektów funkcjonowania poznawczego. Zaburzenia funkcjonowania intelektualnego, a także trudności w nauce, mogą również być brane pod uwagę do badań ostrości. Występuje tu bardzo duża grupa zaburzeń. Można zaliczyć do nich między innymi: histrioniczne zaburzenie osobowości, osobowość paranoiczna, antyspołeczne zaburzenie osobowości a także opóźnienie umysłowe.
Oś III: Niedomagania rozpoznawane w medycynie (ogólne warunki medyczne). Ogólne warunki medyczne są potencjalnie istotne dla zrozumienia jednostki z zaburzeniem psychicznym. Celem odróżnienia niedomagań u pacjenta jest zachęcenie do dokładności w ocenie i poprawy komunikacji między służbą zdrowia. Ogólne warunki medyczne jednostki mogą być związane z zaburzeniami psychicznymi w różny sposób. Oczywistym jest fakt, że stan zdrowia jest bezpośrednio związany z rozwojem lub nasileniem objawów zaburzeń psychicznych. Istnieją sytuacje, w których stan zdrowia jest istotny dla ogólnego zrozumienia i leczenia zaburzeń psychicznych. Te niedomagania to między innymi: choroby układu krążenia, oddechowego, pokarmowego, choroby zakaźne, urazy i zatrucia.
Oś IV: Psychospołeczne i środowiskowe czynniki przyczyniające się do zaburzeń. Psychospołeczne i środowiskowe czynniki stresogenne mogą mieć wpływ na diagnozę, leczenie, rokowanie i zaburzeń psychicznych. Psychospołecznym i środowiskowym problem może być negatywne wydarzenie życia, ochrony środowiska, trudności lub braku rodzinnych i interpersonalnych kontaktów, niewystarczające wsparcie, lub inne problemy związane z kontekstem, z którym jednostki mają trudności. Pozytywne czynniki stresogenne, takie jak promowanie zatrudnienia, powinny być wymienione tylko, jeżeli stanowią lub prowadzą do problemu, jak wtedy, gdy dana osoba ma trudności z przystosowaniem się do nowej sytuacji. Do tych czynników należą między innymi: brak wsparcia, problemy związane z otoczeniem, problemy wychowawcze, zawodowe problemy, problemy mieszkaniowe, problemy gospodarcze, problemy z dostępem do opieki zdrowotnej, problemy związane z interakcją z systemem prawnym, i inne mające wpływ na zdolność jednostki do funkcjonowania w codziennym życiu.
Oś V: Ogólna ocena funkcjonowania. Za pomocą tej osi klinicysta może dokonać indywidualnego pomiaru ogólnego poziomu funkcjonowania i wykonywania czynności życia codziennego. Ta informacja jest przydatna w planowaniu leczenia oraz do pomiaru jego wpływu na pacjenta. Ogólną ocenę funkcjonowania można określić w 100-punktowej skali, gdzie określa się ogólny poziom funkcjonowania psychologicznego, społecznego i zawodowego jednostki. Jest to skala GAF (Global Assesment Functioning Scale - Skala Ogólnej Oceny Funkcjonowania) Skala Gaf odpowiada na zapotrzebowanie na dokładność i rzetelność w określaniu stanu funkcjonowania. Jest szczególnie przydatna dla ochrony zdrowia, a także w celu określenia kwalifikacji do leczenia, renty i ustosunkowania się do poziomu zapotrzebowania nałożenia opieki na pacjenta. Skala nie obejmuje upośledzeń funkcjonowania ze względu na ograniczenia fizyczne lub środowiskowe. Osoba stawiająca diagnozę przypisuje pacjentowi konkretną liczbę, podsumowującą poziom jego ogólnego funkcjonowania. Skalę GAF przedstawiam poniżej w tabeli.
SKALA OGÓLNEJ OCENY FUNKCJONOWANIA (GAF) |
|
Kod |
Charakterystyka |
100>91 |
Badany funkcjonuje doskonale w wielu dziedzinach aktywności życiowej, potrafi się uporać z każdym problemem, ludzie cenią jego towarzystwo ze względu na posiadane przez niego zalety. Brak symptomów. |
90>81 |
Badany nie wykazuje żadnych symptomów lub przejawia je w minimalnym stopniu (np. odczuwa niewielki lęk przed egzaminem), funkcjonuje dobrze pod każdym względem, ma liczne zainteresowania i jest aktywny w wielu dziedzinach, udziela się towarzysko, jest ogólnie zadowolony z życia, jego problemy ograniczają się do trosk życia codziennego (np. sporadycznych kłótni z członkami rodziny) |
80>71 |
Jeśli badany wykazuje symptomy, to są one krótkotrwałymi i naturalnymi reakcjami na stresory psychospołeczne (np. po kłótni rodzinnej ma problemy z koncentracją), obserwuje się najwyżej lekkie upośledzenie funkcjonowania w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np. przejściowe kłopoty z nauką). |
70>61 |
Badany wykazuje łagodne symptomy (np. nastrój depresyjny i nieznaczne zaburzenia snu) LUB ma pewne problemy z funkcjonowaniem w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np. od czasu do czasu wagaruje lub kradnie coś z domu), ale na ogół funkcjonuje zupełnie dobrze i utrzymuje bliskie relacje z niektórymi osobami. |
60>51 |
Badany wykazuje umiarkowane symptomy (w wypowiedziach nie ujawnia emocji, nieustannie zbacza z tematu, wtrącając mnóstwo nieistotnych szczegółów, miewa sporadyczne napady paniki) LUB ma umiarkowane trudności w funkcjonowaniu w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np. ma niewielu przyjaciół, popada w konflikty z rówieśnikami lub kolegami z pracy). |
50>41 |
Badany wykazuje poważne symptomy (dużo myśli o samobójstwie, uporczywie i obsesyjnie powtarza pewne rytuały, często dopuszcza się kradzieży w sklepach) LUB ma różnego rodzaju poważne upośledzenia funkcjonowania w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np.. nie ma przyjaciół, nie jest w stanie utrzymać się dłużej w jednym miejscu pracy). |
40>31 |
Badany wykazuje pewne upośledzenie zdolności oceny rzeczywistości lub ma problemy z komunikowaniem się z innymi (np. czasami wypowiada się nielogicznie, niejasno lub nie na temat) LUB wykazuje poważne upośledzenie w kilku dziedzinach, takich jak praca czy szkoła, relacje rodzinne, osądy, myślenie lub nastrój (np. dorosły będący w depresji unika znajomych, zaniedbuje rodzinę i nie jest w stanie pracować; dziecko często bije młodsze dzieci, buntuje się przeciwko rodzicom i nie radzi sobie w szkole). |
30>21 |
Zachowanie badanego świadczy o tym, że ma on urojenia albo halucynacje LUB badany wykazuje poważne upośledzenie komunikowania się z innymi albo osądu (np. czasami wypowiada się chaotycznie, zachowuje się nieadekwatnie do sytuacji, ma myśli samobójcze), LUB badany jest niezdolny do funkcjonowania we wszystkich prawie dziedzinach (np. przez cały dzień pozostaje w łóżku; nie ma pracy, domu ani przyjaciół). |
20>11 |
Istnieje ryzyko, że badany zrobi krzywdę sobie lub innym (np. podejmuje próby samobójcze, ale nie ma wyraźnego zamiaru odebrania sobie życia; często jest agresywny; miewa stany maniakalnego podniecenia) LUB czasami rażąco zaniedbuje higienę osobistą (np. jest umazany kałem), LUB wykazuje drastyczne upośledzenie komunikowania się z innymi (np. wypowiada się bardzo chaotycznie, albo nie mówi w ogóle). |
10>1 |
Nieustannie istnieje ryzyko, że badany skrzywdzi siebie lub innych (np. jest notorycznie agresywny) LUB badany stale zaniedbuje higienę osobistą, LUB podejmuje niebezpieczne próby samobójcze z wyraźnym zamiarem odebrania sobie życia. |
0 |
Zbyt skąpe informacje. |
Klinicysta posługując się pierwszymi trzema osiami może a nawet powinien wystawić więcej niż jedną diagnozę, jeśli są spełnione przy tym odpowiednie kryteria. Oznacza to, że u danej osoby dopuszcza się współistnienie kilku syndromów psychiatrycznych, kilku zaburzeń osobowości lub kilku problemów medycznych mogących wpływać na stan pacjenta. Wprowadzając pozostałe dwie osie praca klinicystów została ułatwiona. Wiedza na temat problemów pacjenta jest istotna dla zrozumienia kontekstu zaburzeń. Poznając ogólny poziom funkcjonowania pozyskujemy dodatkowe informacje, dowiadujemy się, w jaki sposób jednostka radzi sobie z trudnościami. Niektórzy klinicyści uważają za niepotrzebne jest wykorzystywanie tych dwóch osi przy wypełnianiu formularzy ubezpieczeniowych lub podobnych ankiet, gdyż ujawnienie niektórych informacji dotyczących pacjenta było by karygodnym naruszeniem jego prawa do prywatności.
Główne kategorie zaburzeń diagnozowanych według osi I i II.
Zaburzenia da się podzielić na kilka większych grup- ze względu na ich główne przyczyny- z których każda składa się z mniejszych podzbiorów.
Zaburzenia powstałe w następstwie rozległych uszkodzeń tkanki mózgowej lub jej nieprawidłowego funkcjonowania. Np. w przypadku choroby Alzheimera lub wielu innych chorób o trwałych lub odwracalnych zmian w mózgu.
Zaburzenia związane z nadużywaniem substancji. Między innymi narkomania i alkoholizm.
Zaburzenia mające źródło w psychice lub powstałe pod wpływem działania czynników społeczno kulturowych. Jest to dość obszerna grupa zawierająca między innymi: zaburzenia lękowe, zaburzenia psychofizjologiczne, zaburzenia osobowości.
Zaburzenia zazwyczaj pojawiające się w okresie dzieciństwa lub dojrzewania. Stanowią bardzo dużą grupę zaburzeń, do których należą upośledzenia procesów poznawczych takie jak opóźnienie umysłowe i specyficzne upośledzenie uczenia się oraz duża liczba zaburzonych zachowań jak na przykład zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.
W odniesieniu do zaburzeń psychicznych używa się powszechnie kilku określeń dodatkowo je charakteryzujących.
Ostre - opisuje zaburzenia trwające względnie krótko
Chroniczne (przewlekłe) - odnosi się do długotrwałych i często nieuleczalnych zaburzeń jak na przykład choroba Alzheimera
Łagodne, umiarkowane, poważne- określenia za pomocą, których opisuje się nasilenie choroby.
Epizodyczne i nawracające - stosuje się do niestabilnych wzorców zaburzonych zachowań, które pojawiają się i znikają.
Od czasu wprowadzenia DSM-IV liczba rozpoznawalnych zaburzeń psychicznych znacznie wzrosła. Przyczyniło się do tego dodanie nowych i rozbudowanie już istniejących kategorii. Specjaliści w dziedzinie zdrowia psychicznego postrzegają swoją dziedzinę znacznie inaczej niż przy powstaniu DSM-I. Ma ona dzisiaj znacznie szerszy zasięg i operuje znacznie większą liczbą poszczególnych typów zaburzeń. W dzisiejszych czasach DSM-IV jest niezwykle wpływowym dokumentem, który ma wpływ na szeroki zakres praktyk kulturowych i głęboko informuje, jak ważną dziedziną są ludzkie cierpienia, niepełnosprawności, i dewiacje i jak ważne jest ich postrzeganie i rozumienie. Obecnie trwają prace nad nowym wydaniem podręcznika DSM-V.
Bibliografia:
Robert Carson, James Butcher, Susan Mineka Psychologia zaburzeń wyd. GWP 2004
Helena Sęk Psychologia kliniczna wyd. PWN 2010
H. I. Kaplan, B. J. Sadock, Psychiatria kliniczna 1995
David Rosenhan, Martin Seligman Psychopatologia 1994
A. Jakubik Zaburzenia osobowości , Warszawa 1997
1