1.Żołądek

• „żołądek proksymalny” - dystalna część przełyku, rozwór przełykowy przepony, dno żoładka, górna część trzonu

• „żołądek dystalny” - dolna część trzonu, jama odźwiernikowa, odźwiernik, opuszka dwunastnicy

• Brzuszna część przełyku 0,5-2,5cm, sąsiaduje z 1)lewym płatem wątroby (od przodu) 2)prawą odnogą przepony i aortą (od tyłu) 3)płatem ogoniastym wątroby (od prawej) 4)dnem żołądka (od lewej)

• Jama odźwiernikowa- łatwa do zlokalizowania po bardziej płaskiej błonie śluzowej; chirurgiczna okalizacja- 3/4cm powyżej „stópki gęsiej” (przednia żołądkowa gałązka pnia nerwu błędnego od stroy krzywizny mniejszej); lokalizacja po stronie krzywizny większej- około 2/5 odległości między przełykiem, a odźwiernikiem

• Odźwiernik w odcinku proksymalnym bez granicy połączony z jamą odźwiernikową, w odcinku dystalnym gwałtownie kończy się w cienkościennej dwunastnicy, za łącznotkankową przegrodą w kształcie pierścienia

• Do żołądka dystalnego zalicza się pierwszy 2.5cm odcinek dwunastnicy

• Za żołądkiem dystalnym leżą 1) torba sieciowa mniejsza ściana tylna 2)krezka poprzecznicy 3)głowa i szyja trzustki 4)aorta, pień trzewny i jego odgałęzienia 5)zwój i splot trzewny 6)triada wątrobowa 7)tętnica żołądkowo-dwunastnicza

• Przed żołądkiem dystalnym 1)powłoki jamy brzusznej 2)przyśrodkowy segment płata lewego i przedni segment płata prawego wątroby 3)krezka poprzecznicy (niewypełniony żołądek) 4)szyjka pęcherzyka żółciowego

• Więzadła 1)żołądkowo-wątrobowe (=sieć mniejsza; zawiera ZAWSZE t.i ż. Żołądkową lewą, nerw Latarjeta (gałązka żołądkowa n.vagus), węzły chłonne… CZASEM gałązki t. i ż. Żołądkowej prawej i t.wątropbową- 23%) 2)więzadło żołądkowo-dwunastnicze 3)więzadło żołądkowo- okrężnicze 4) więzadło żołądkowo-śledzionowe

• T.przeponowa dolna, t.żołądkowa lewa i prawa, żołądkowo-dwunastnicza, żołądkowo-sieciowa lewa i prawa, żołądkowa tylna, TT.żołądkowe krótkie (od pnia trzewnego!) ; do unaczynienia wystarczy jedna tętnica, czyli można podwiązać wszystkie oprócz jednej;

2.Dwunastnica

• Początek od pierścienia łącznotkankowego za zwieraczem odźwiernika, gdzie widoczne gwałtowne zmniejszenie włókien mięśniowych (ściana dwunastnicy znacznie cieńsza niż żołądka); w wyniku zmiany grubości ścian tworzy się „kość odźwiernikowa” (nazwa potoczna!!!)

• W większości przypadków za połączeniem żołądkowo-dwunastniczym rozpoczynają się podśluzówkowe gruczołe Brunnera

• Dwunastnica dzieli się na 4 części 1)opuszka 2)część zstępująca (z brodawką Vatera na wysokości L2-L3, na tylno przyśrodkowej ścianie, do której uchodzi przewód żółciowy wspólny i przewód lub przewody trzustkowe; brodawka Vatera wyposażona jest w Zwieracz Oddiego, nacinany przy sfinkterotomiach) 3)część poprzeczna (ok.7-8cm, w lewo i do góry za t.i ż.krezkową górną) 4)część wstępująca (przed ujściem t.krezkowej górnej); część 3 i 4 kontaktują się z wyrostkiem haczykowatym trzustkim

• Otrzewna części wstępującej zaginając się tworzy zachyłek przydwunastniczy

• Połączenie dwunastniczo-czcze lokalizuje się na podstawie więzadła Treitza (mięsień wieszadłowy rozciągający się od prawej odnogi przepony do 1)zgięcia dwunastniczo-czczego, lub 2)zgięcia oraz 3 i 4 części dwunastnicy, lub 3)tylko 3 i 4 części dwunastnicy, lub 4)kilku miejsc w okolicy zgięcia oddzielnie

• Część 1 unaczyniona przez t.zadwunastniczą Edwarda, Michela i Wikiego od t.żołądkowo-dwunastniczej, która pochodzi od t.wątrobowej; pozostałe 3 części otrzymują unaczynienie od arkad tętniczych przedniej i tylnej. Arkady dwunastniczo-trzustkowe utworzone przez 4 tętnice 1)t.trzustkowo-dwunastnicza górna przednia 2)trzustkowo-dwunastnicza górna tylna 3)trzustkowo-dwunastnicza dolna tylna i 4)trzustkowo -dwunastnicza dolna przednia; 3 i 4 pochodzą z t. krezkowej górnej lub jej gałęzi jelitowej (osobno lub wspólnym pniem) PODWIĄZAĆ MOŻNA JEDYNIE JEDNĄ Z ARKAD-GÓRNĄ LUB DOLNĄ! Żyły, podobnie jak w przypadku żołądka, towarzyszą tetnicom

3.Trzustka

• Poprzecznie, między dwunastnicą a śledzioną, w przestrzeni ZAOTRZEWNOWEJ

• Nad trzustką torba sieciowa mniejsza, z przodu krezka poprzecznicy, poniżej sieć większa, z przodu ponad trzustką dwunastnica, odźwiernik, wątroba, żołądek, śledziona, z przodu poniżej dwunastnica, jelito czcze, poprzecznica

• Druga i trzecia część dwunastnicy częściowo przykryte przez głowę trzustki stanowią część „OBNAŻONĄ” dwunastnicy, nie pokrytą otrzewną

• Od tyłu trzustka rozciąga się od wneki prawej nerki do wnęki śledziony; za śledzioną od prawej do lewej (!!!): wnęka prawej nerki, żyła główna dolna, żyła wrotna, żyła krezkowa górna, aorta, lewa nerka, wnęka śledziony

• Części 1)głowa (z wyrostkiem haczykowatym) 2)szja 1.5-2.0cm 3)trzon (na lewo od naczyń krezkowych górnych, sąsiaduje z pętlami jelita czczego, więzadłem Treitza, lewą częścią poprzecznicy 4)ogon trzustki (względnie ruchomy)

• Wyrostek haczykowaty przedłużenie lewej dolnej części głowy trzustki (jeśli widoczny szyję trzustki preparować od przodu, aby uniknąć uszkodzenia naczyń krezkowych górnych i żyły wrotnej!!!!)

• Przewody trzustkowe: 1) przewód trzustkowy Wirsunga, 2)przewód trzustkowy dodatkowy Santoriniego w 60% obydwa uchodzą do dwunastnicy, w 30% przewód Santoriniego kończy się ślepo, w 10% cała wydzielina odprowadzana przez przewód Santoriniego, a przewód Wirsunga mały lub brak

• Naczynia tętnicze trzustki biegną do tyłu od przewodów trzustkowych

• Unaczynienie zarówno od t.krezkowej górnej przez arkady trzustkowo-dwunastnicze, jak i od pnia trzewnego, poprzez odgałęzienia t.śledzionowej i t.ogona trzustki od t.żołądkowo-sieciowej

• Odpływ krwi żylnej do żyy wrotnej (powstaje przez połączenie ż.krezkowej górnej i z.śledzionowej za szyją trzustki)

• Nerwy biegną razem z naczyniami

4.Jelito cienkie, uchyłek Meckela, anatomia wgłobienia

• Długość szacowana na około 6-6.5m (dłuższe u otyłych)

• Długość krezki od korzenia do miejsca przyczepu około 20-25cm

• Wykonując zespolenie, łączone tkanki powinny obejmować warstwę utkania podśluzowego

• Od więzadła Treitza do zastawki krętnico-kątniczej

• Tętnicze arkady jelitowe od t.krezkowej górnej; na powierzchni ściany jelita nie ma krążenia obocznego, stąd lepsze ukrwienie brzegu krezkowego jelita, a gorsze brzegu przeciwkrezkowego

• Żyły towarzyszą tętnicą, odprowadzają krew do z.krezkowej górnej

• Uchyłek Meckela- zaburzenie rozwojowe jelita cienkiego w postaci uchyłka na brzegu przeciwkrezkowym jelita cienkiego, zlokalizowany około 50cm od zastawki krętnico-kątniczej; duża zmienność lokalizacyjna (opisywano przypadki, gdzie uchyłek Meckela lokalizowano zarówno około 15cm jak i ponad 160cm od zastawki K-K); aby go nie przeoczyć należy obejrzeć co najmniej 1,5m jelita

• Wgłobienie- sytuacja gdy bliższy odcinek jelita ulega wgłobieniu do leżącej w bezpośrednim sąsiedztwie dalszej części jelita (coś jak złożone skarpetki); najczęstsze powikłanie Uchyłka Meckela u dzieci; u dorosłych w 2/3 przypadków przyczyną wgłobienia jest znana, w 2/3 jest to nowotwór, w 2/3 złośliwy

5.Wyrostek robaczkowy

• Odchodzi od kątnicy, sąsiadującej od tyłu z mięśniem biodrowo-lędźwiowym, a od przodu ze ścianą jamy brzusznej, siecią większą lub pętlami jelita cienkiego

• Ułożenie wyrostka 1)zakątniczo- zaokrężnicze 2)miedniczne 3)podkątnicze 4)krętnico-kątnicze (wyrostek skierowany ku górze znajduje się przed jelitem krętym) 5)krętnico- kątnicze (wyrostek do tyłu od jelita krętego)

• Odchodzi od ściany tylno przyśrodkowej około 1.5cm od zastawki

• W miejscu odejścia wyrostka kończy się taśma przednia!

• Krezka wyrostka pochodzi z tylnej warstwy krezki jelita krętego

• T.wyrostka t.kątnicza (krętnico-kątnicza) (t.krezkowa górna)

6.Okrężnica, odbytnica, odbyt

• Kątnica- okrężnica wstępująca- poprzecznica- okrężnica zstępująca- esica- odbytnica- kanał odbytu; w sumie około 1.50m długości

• Kątnica, wstępnica i zgięcie wątrobowe stanowią jednostkę kliniczną - „prawą połowę okrężnicy”

• KĄTNICA- w prawym dole biodrowym, 60% częściowo w miednicy, 20% umocowana do tylnej ściany jamy brzusznej, 25% całkowicie wolna; położenie wewnątrzotrzewnowe, występować mogą zachyłki otrzewnej zakątniczy lub krętnico-kątniczy, rzadko kątnica i jelito kręte mogą mieć wspólną krezkę

• WSTĘPNICA- połączona z tylną ścianą jamy brzusznej i pokryta od przodu, od boku i przyśrodkowo otrzewną; krezka okrężnicy (mesocolon) w 11% przypadków może być zbyt długa i umożliwiać skręt wstępnicy, w 37% przypadków wstępnica może być ruchoma

• Krezka POPRZECZNICY wtórnie połączona z tylną ścianą torby sieciowej, w okolicy zgięcia śledzionowego poprzecznica umocowana przez więzadło nerkowo-okrężnicze

• ZSTĘPNICA: położona wewnątrzotrzewnowo lecz najczęściej pozbawiona krezki po stronie boczno-przyśrodkowej; do skrętu lewej połowy okrężnicy (zagięcie śledzionowe, zstępnica i esica) nie dochodzi gdyż krezka jeśli występuje jest zbyt krótka

• ESICA: 2 odcinki, 1)biodrowy, 2)miedniczny, 1-umocowany, 2-posiada krezkę. W miejscu zachyku międzyesowatego przez podstawę krezki esicy przechodzi lewy moczowód

• ODBYTNICA: rozpoczyna się na poziomie 1)na którym znika krezka esicy, uchyłki i przyczepki sieciowe, a taśmy ulegają poszerzeniu tworząc warstwę mięśniową; 2)poziom, na którym tętnica odbytnicza górna dzieli się na gałązki prawą i lewą; w górnej części odbytnicy 3 fały 1)lewy górny 2)prawy środkowy 3)lewy dolny (tzw. Zastawki Houstona)

• „Welon Jacksona”- nieprawidłowe pasma tkanki łącznej przechodzące ponad okrężnicą a pod otrzewną, zmniejszającą ruchomość okrężnicy

• Kątnica i wstępnica unaczynione przez t.krętniczo-kątniczą i okrężnicą prawą od krezkowej górnej; poprzecznica w 95-98% przypadków unaczyniona przez t.okrężniczą środkową od t.krezkowej górnej LUB trzustkowo-dwunastniczej; zstępnica unaczyniona przez odgałęzienia t.krezkowej dolnej(lewa t.okrężnicza i t.odbytnicza górna); lewa czesc okrężnicy również posiada arkady t.brzeżnej (Drummonda) ; odbytnica i kanał odbytu unaczynione przez t.odbytniczą górną (od krezkowej dolnej), środkową (u kobiet zastąpiona przez maciczną) i dolną (od sromowej wewnętrznej) oraz t.krzyżowa pośrodkowa (tylna ściana)

• Żyły towarzyszą tętnicom

• Wycinając część okrężnicyusuwać wraz z nią cały odcinek unaczyniony przez jednoimienne naczynie!!!

7.Wątroba

• POWIERZCHNIA PRZEPONOWA: część górna styka się z przeponą, opłucną i płucem, osierdziem i sercem; część tylna z przeponą oraz dolnymi żebrami,żyłą główną dolną; od przodu wątroba leży obok przepony, łuków żebrowych, wyrostka mieczykowatego oraz powłok jamy brzusznej; prawa część powierzchni przeponowej stanowi kontynuację powierzchni tylnej; od przodu na dolnym brzegu dwa wgłebienia, głębokie- dla więzadła obłego; płytkie - dla pęcherzyka żółciowego

• POWIERZCHNIA TRZEWNA: od prawej do lewej sąsiaduje z 1)zgięcie wątrobowe, prawa cz.poprzecznicy 2)otrzewna zachyłka wątrobowo-nerkowego, prawa nerka i nadnercze 3)pęcherzyk żółciowy 4)1 i 2 cz. Dwunastnicy 5)przełyk po lewej stronie więzadła żylnego 6)pozostała część lewego płata znajduje się obok żołądka

• Unaczynienie odżywcze- 50% tlenu z t.wątrbowej od pnia trzewnego, 50% tlenu (ale tylko 25% krwi) z czynnościowego naczynia- ż wrotnej; TT.wątrobowe nie są narządami obocznymi, ich powiązanie spowoduje otwarcie krążenia obocznego w narządzeipo związaniu t.wątrobowej ZAWSZE usunąć pęcherzyk żółciowy!!!

• Ż wrotna powstaje z połączenia krezkowej górnej i śledzionowej; w przypadku radykalneo usunięcia trzustki i dwunastnicy NIE WOLNO podwiązać żyły wrotnej!

---