.............., dnia
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy, imiona rodziców
adres zamieszkania, nr ewid. PESEL)
STAROSTWO POWIATOWE W ..................
WYDZIAŁ GEODEZJI
I GOSPODARKI NIERUCHOMOŚCIAMI
Zwracam się o wydanie decyzji w sprawie przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności do działki nr ewid. ............
o pow. ........ położonej w gm. ......., objętej księgą wieczystą KW ........ prowadzoną przez Sąd Rejonowy w ...............
Uzasadnienie
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(w uzasadnieniu należy podać okres wykonywania użytkowania wieczystego,
dane dot. powstania prawa użytkowania wieczystego)
Do wniosku załączam:
1/ Odpis z księgi wieczystej dla wnioskowanej nieruchomości / dokument będący podstawą ustanowienia użytkowania wieczystego.
/* niepotrzebne skreślić
.....................................................
/podpis wnioskodawcy/