Mukowiscydoza
artykuł lek. med. Marcina Pustkowskiego, lekarza rodzinnego
Daleko jeszcze do pełnego poznania, i co za tym idzie, wyleczenia tej genetycznie uwarunkowanej choroby, choć ostatnie lata przyniosły przełom. W 1989 roku odkryto gen odpowiedzialny za powstanie mukowiscydozy.
Mukowiscydoza należy do chorób uwarunkowanych genetycznie. Każdy z nas ma dwa garnitury genów decydujących o naszym rozwoju, wyglądzie, zachowaniu, zdrowiu i chorobach. Aby zachorować na mukowiscydozę, w jednym i drugim garniturze muszą pojawić się błędy dotyczące jednego rodzaju genu. Jeżeli uszkodzona będzie tylko jedna kopia tego genu (z jednego garnituru), choroba nie wystąpi. Istnieje jednak u tych osób większe niż zwykle zagrożenie rozwojem tej choroby - aby określić to ryzyko, można wykonać odpowiednie testy w poradniach genetycznych.
Mechanizm choroby
W naszym ciele cały czas powstają jakieś wydzieliny. Jest to pot, który skutecznie chłodzi naszą skórą; soki trawienne, które w ilości kilku litrów "przepływają" przez układ pokarmowy, uczestnicząc w trawieniu pożywienia; wydzielina dróg oddechowych, która pomaga w usuwaniu z dróg oddechowych cząstek pyłów wpadających tam razem z wdychanym powietrzem. Wiele z tych wydzielin zawiera śluz.
W mukowiscydozie w śluzie pojawiają się zmiany chemiczne, które sprawiają, że staje się on lepki i zatyka drogi oddechowe, przewód pokarmowy, układ rodny, a to zapewnia doskonałe środowisko do rozwoju bakterii. W odpowiedzi na to zakażenie przybywają białe ciałka krwi, stanowiące naszą wewnętrzną "policję". Próbując walczyć z infekcją, giną, uwalniając do śluzu lepki DNA (kwas dezoksyrybonukleinowy). Tymczasem śluz sam już jest bardzo lepki. Tworzy się więc błędne koło, w którym nasila się zakażenie i zapalenie.
Objawy choroby
Objawy mukowiscydozy różnią się w swoim nasileniu u poszczególnych pacjentów. Mogą oni wykazywać różny stopień zajęcia organów (głównie trzustki i płuc) oraz ich niewydolności. Jest to odbiciem różnych postaci uszkodzenia (mutacji) genu odpowiedzialnego za rozwój mukowiscydozy oraz wynikiem występowania dodatkowych czynników (pozagenetycznych).
układ oddechowy
Objawy odczuwane przez chorych są związane głównie z zakażeniami, jakie dołączają się w chorobie. Zwykle mamy do czynienia z przewlekłą infekcją okresowo zaostrzającą się (z kaszlem, gorączką, przyspieszeniem oddychania) i często wymagającą umieszczenia pacjenta w szpitalu.
Nawracające infekcje (szczególnie Pseudomonas) i towarzyszące im zapalenie prowadzą znowu stopniowo do uszkodzenia płuc i niewydolności oddechowej, co często jest bezpośrednią przyczyną zgonu.
przewód pokarmowy
Śluz zatyka również przewody trzustkowe, co wywołuje uszkodzenie tego narządu. U niektórych pacjentów występuje ono już w życiu płodowym, jednak w większości przypadków upośledzenie czynności trzustki jest stopniowe i rozłożone na lata. Ponieważ trzustka wydziela enzymy trawienne i wodorowęglany potrzebne do rozkładania pokarmów na prostsze czynniki, to jej nieprawidłowa praca w mukowiscydozie jest przyczyną zaburzeń trawienia. Pożywienie jest wówczas słabo wchłaniane, dzieci są niedożywione, a ich wzrost i rozwój upośledzony. Pojawiają się cuchnące "tłuszczowe" stolce i wzmagają się ruchy robaczkowe jelit, występuje biegunka.
Objawy może złagodzić podanie enzymów tłuszczowych w postaci tabletek. Ważne jest również uzupełnianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K), które z powodu upośledzenia czynności trzustki słabo wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Oprócz enzymów w trzustce produkowana jest również insulina - hormon umożliwiający wnikanie glukozy do komórek. W zaawansowanych stadiach mukowiscydozy upośledzeniu ulega również wydzielanie insuliny i pojawia się cukrzyca.
U chorych zakłóceniu ulega także wydzielanie w innych częściach przewodu pokarmowego. Dotyczy to na przykład przewodów żółciowych, odprowadzających żółć z wątroby do dwunastnicy. U pewnej ilości pacjentów takie zaburzenia prowadzą do rozwoju marskości wątroby.
Smółkowa niedrożność jelit to kolejne zaburzenie, w którym jelito cienkie u noworodków zaczopowane jest smółką, wydalaną prawidłowo w ciągu pierwszej doby życia. Tutaj lepka smółka blokuje przewód pokarmowy; pojawiają się wymioty i wzdęcia brzucha. Stan dziecka szybko się pogarsza i bez interwencji chirurga może szybko dojść do zgonu.
układ rozrodczy
W tej chorobie zaburzenia w funkcjonowaniu układu rozrodczego często prowadzą do niepłodności. U kobiet jest ona spowodowana tworzeniem się nieprawidłowego śluzu szyjkowego (szyjki macicy) lub nieregularnymi cyklami miesiączkowymi. Nawet jeśli kobieta może zajść w ciążę, to jest to obarczone ryzykiem. Należy jednak podkreślić, że przy zachowanej dobrej czynności płuc u matki istnieje duża szansa na urodzenie zdrowego dziecka. Problemem jest jednak zwiększone ryzyko wystąpienia mukowiscydozy u potomstwa, nawet przy dobrym przebiegu ciąży i porodu.
Z kolei u mężczyzn często spotykamy się z brakiem lub niedorozwojem nasieniowodów. To zaburzenie doprowadza do niepłodności.
Test chlorkowy, czyli rozpoznanie
W mukowiscydozie wydzielany pot zawiera wyjątkowo dużo chlorku sodu i jest bardzo słony. Na podstawie tego zaburzenia opracowano test, który pomaga w postawieniu diagnozy. Bada się mianowicie stężenie chlorków w pocie. Wartości większe niż 60 mEq/l (miliekwiwalentów na litr) przemawiają za rozpoznaniem mukowiscydozy.
Jednak w diagnozie oprócz testu chlorkowego ważny jest cały obraz kliniczny: zmiany w płucach i układzie pokarmowym oraz występowanie choroby w rodzinie. Ważnym objawem w rozpoznaniu jest też występowanie niedrożności smółkowej.
Leczenie w zależności od objawów
Leczenie choroby zależne jest od objawów, jakie występują w jej przebiegu. Kiedy nie wystarcza podawanie leków, wtedy wkroczyć musi chirurg. Dzieje się tak głównie w przebiegu powikłań mukowiscydozy, takich jak smółkowa niedrożność jelit czy odma jamy opłucnej.
zmiany płucne
W leczeniu zmian płucnych wykorzystuje się szeroko antybiotyki, podane w różnych formach (doustnej, dożylnej i w postaci aerozolu). Antybiotyki są konieczne, aby opanować infekcje rozwijające się w korzystnym środowisku zalegającego, gęstego śluzu. Wśród innych leków stosowanych w zmianach płucnych należy wymienić środki rozszerzające oskrzela i mukolityczne, czyli rozrzedzające zgęstniały śluz.
Niezwykle ważny jest także tzw. drenaż ułożeniowy połączony z oklepywaniem klatki piersiowej pomagający w usunięciu lepkiej wydzieliny z dróg oddechowych.
niewydolność trzustki
Niewydolność trzustki pojawiająca się w przebiegu choroby leczy się, podając enzymy trzustkowe w postaci tabletek. Dawkę należy dostosować do wieku dziecka. Podawane z zewnątrz enzymy zapobiegną oddawaniu cuchnących, tłuszczowych stolców i pomogą w trawieniu tłuszczów i białek - sprawiając tym samym, że stan odżywienia będzie lepszy. Poza enzymami należy podawać witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E i K), których wchłanianie jest również upośledzone. Czasami potrzebne będą także środki rozluźniające stolec (przy zaparciach) czy leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego (w celu zwiększenia skuteczności leczenia enzymami trzustkowymi).
Nadzieje na przyszłość
W ciągu ostatnich kilkunastu lat pojawiły się nowe sposoby i podejścia do leczenia mukowiscydozy. Do takich nowości należą między innymi specjalne aparaty do oddychania trzymane w ręku, a przypominające wyglądem fajkę. Oddychanie przez takie urządzenie pomaga w usuwaniu śluzu z dróg oddechowych. Do pewnego stopnia zastępuje to czasochłonny drenaż dróg oddechowych.
Innym sposobem na usunięcie lepkiego śluzu jest zastosowanie DN-azy - enzymu, który rozkłada kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) uwalniany z białych ciałek krwi "walczących" z infekcją. DNA jest jedną z głównych przyczyn lepkości wydzieliny w drogach oddechowych. Jego "rozpuszczenie" przez DN-azę ułatwia jej usunięcie.
Nowością jest również wprowadzenie nowych antybiotyków (np. grupy fluorochinolonów) i nowych postaci ich podawania. Stosowanie aerozoli (np. tobramycyny) ma przewagę nad "tabletkami". Lek szybciej i efektywniej dociera do dróg oddechowych, jest podawany dzięki temu w mniejszej dawce. Wywiera także mniej działań niepożądanych (obserwowanych w większych dawkach podawanych doustnie lub dożylnie i jest tańszy.
Prowadzi się również badania nad zastosowaniem leków przeciwzapalnych w mukowiscydozie. Grupie pacjentów, na przykład, podawano duże dawki znanego środka - ibuprofenu. Okazało się, że czynność płuc się poprawiała i ciężar ciała (czuły wskaźnik stanu zdrowia chorego na mukowiscydozę) wzrasta.
Te nowe metody leczenia stwarzają nadzieję, że mukowiscydoza stanie się kiedyś albo zupełnie uleczalna, albo możliwe będzie utrzymanie chorego przy życiu i w dobrym zdrowiu przez długi czas. Jeszcze nie tak dawno bowiem większość jej przypadków kończyła się śmiercią we wczesnym dzieciństwie. Teraz chorzy mogą dożyć lat kilkudziesięciu, choć średni czas przeżycia wynosi 25 lat.
Jedno dziecko na 2500 noworodków zapada na tę mało znaną chorobę. W 2001 r. badania przesiewowe mukowiscydozy powinny objąć wszystkie noworodki w Polsce.
"Żyjmy dłużej" 1 (styczeń) 2001