Ja niżej podpisany XYZ,
zamieszkały przy ulicy (Wyszyńskiego 1/1 w Ełku
00 - 000, legitymujący się dowodem osobistym seria Abc o nr 33366 wydanym przez PREZYDENTA MIASTA EŁK urodzony: 01.01.2001r. oświadczam, iż z dniem 14 kwietnia 2011r. rezygnuję z (podać z czego: np. dalszej nauki na Studiach Niestacjonarnych na Wydziale Prawa Administracji i Ekonomii Uniwersytetu Wrocławskiego na kierunku PRAWO w roku akademickim 2010/2011 na pierwszym roku i drugim semestrze lub z usług telekomunikacyjnych…) z powodów (ewentualna motywacja).