PRELEKCJA - PAJĄK

I FORMY ODCZYNÓW W WĘZŁACH CHŁONNYCH

1. odczyny ziarniniakowe i martwica

1. grużlica

2. sarkoidoza

3. toczeń trzewny

4. toksoplazmoza

5. choroba kociego pazura

6. ziarniniak weneryczny pachwin

7. kiła

8. mononukleoza

9. histoplazmoza

10. tularemia

11. bruceloza

12. choroba Kikuchi - Fujimoto

2. odczyny grudkowe

1. niespecyficzny rozrost grudkowy

2. kiła

3. AIDS

4. choroba reumatoidalna

5. choroba Castelmana

6. progresywna transformacja centrów

3. odczyny ze strefy T ( rozlane)

1. infekcje wirosowe w tym - mononukleoza, cytomegalia

2. infekcje grzybicze

3. odczyny poszczepienne

4. odczyny polekowe

5. choroby autoimmunologiczne

6. reakcja na choroby skóry

4. odczyn zatokowy

1. nieswoiste odczyny ostre i przewlekłe

2. histiocytoza w węzłach w pobliżu npl

3. niektóre infekcje wirosowe - mononukleoza, HIV

4. toksoplazmoza

5. histoplazmoza

6. zmiany po limfangiografii

7. histiocytoza X

8. histiocytoza zatokowa z masywnym powiększeniem węzłów

9. choroba Whippla

10. rozrost monocytoidalnych komórek B

5. odczyn mieszany

1. toksoplazmoza

2. toczeń trzewny

3. reakcje na przewlekłe choroby skóry

II Zdjęcia

1) prawidłowy węzeł chłonny

2) odczynowe zapalenie węzła

3) odczynowe zapalenie węzła - większe powiększenie

Węzeł chłonny

• otorebkowany

• grudki pierwotne

• zatoki rdzenne i brzeżne

• strefa T

W centrach rozmnażania

• liczne figury podziału

• makrofagi

III CHOROBA CASTELMANA

• GIANT (ANGIOFOLLICULAR) LYMPH NODE HYPERPLASIA

• nieznana etiologia

• wiek 8 - 66 lat; K=M

• możliwa transformacja w chłoniaka

• typ szklisto - naczyniowy ( 90%)

• pojedynczy guz ( nie węzeł), najczęściej śródpiersia, wokół oskrzeli, przestrzeń zaotrzewnowa

• brak objawów klinicznych

• rokowanie dobre, leczenie chirurgiczne

• hist-pat

• rozrost grudek chłonnych w całym węźle zanikiem ośrodków rozmnażania

• włóknienie, szkliwienie, ale dobrze zachowane naczynie doprowadzające

• koncentryczny układ drobnych limfocytów wokół ośrodków rozmnażania w strefie płaszcza ( płaszcz rozbudowany)

• w strefie przykorowej skupiska plazmocytów i drobne naczynia żylne

• brak zatoki brzeżnej

• obraz TARCZY STRZELNICZEJ ( układ koncentryczny)

2. typ plazmatyczno - komórkowy

• zajęta grupa węzłów ( brak jednego guza) - jama brzuszna, wzdłuż oskrzeli, przestrzeń zaotrzewnowa,

• objawy

• anemia

• hipergammaglobulinemia

• rokowanie dobre, leczenie chirurgiczne

• hist-pat

• rozrost grudek w całym węźle

• ośrodki rozmnażania wyraźne

• płaszcz wąski

• w strefie międzygrudkowej i w zatokach bardzo liczne plazmocyty

b 1) podtyp plazmatyczno - komórkowy wieloogniskowy

• bardzo rzadki

• zajęte węzły wielu okolic

• objawy

• gorączka

• spadek masy ciała

• hepato/ splenomegalia

• hypoalbuminemia

• rokowanie wątpliwe, 50% pacjentów umiera w ciągu 30 miesięcy

ZDJĘCIA

1) Castelman h-v

2) Castelman h-v - większe powiększenie

3) Castelman pl

IV LIMFADENOPATIA W PRZEBIEGU AIDS

-PERISTENT GENERALIZED LYMPHADENOPATHY ( PGL)

I OKRES - rozrost grudkowy (długo)

• duże, nieregularne centra rozmnażania,

• zajęte 2/3 węzła

• fragmentacja ośrodków przez małe limfocyty z uszkodzeniem siatki komórek dendrytycznych

• cienki płaszcz

• pobudzenie strefy T ( immunoblasty)

II OKRES - grudkowo-międzygrudkowy

• grudki zmniejszają się, część zanika włóknieje, szkliwieje

• poszerzenie płaszcza

• w strefie T liczne immunoblasty i plazmocyty

• początek zaniku drobnych limfocytów

III OKRES - zaniku ośrodków rozmnażania

• dalszy zanik grudek z włóknieniem i szkliwieniem

• poszerzenie strefy T, która zaczyna dominować

• dalszy zanik drobnych limfocytów

• nadal liczne immunoblasty i plazmocyty

• martwica

IV OKRES - z zanikiem limfocytów

• całkowity zanik grudek chłonnych i małych limfocytów

• włóknienie

• nieliczne immunoblasty i plazmocyty

• zatoki szerokie

ZDJĘCIE

- HIV rozrost ośrodkowy

V PROGRESYWNA TRANSFORMACJA OŚRODKÓW ROZMNAŻANIA

• etiologia nieznana

• gł. Dzieci, osoby młode

• często współistnieje z chorobą Hodgkina lub poprzedza ją

• powiększenie grupy węzłów chłonnych

• hist-pat

• rozrost grudek chłonnych z aktywnymi ośrodkami rozmnażania w całym węźle

• rozfragmentowane ośrodki rozmnażania przez grupy drobych komórek limfoidalnych

• grudki składają się z drobnych komórek ofenotypie strefy płaszcza ( ciemna barwa)

• zanik komórek płaszcza

• drobne skupiska komórek nabłonkowatych

• grudkom zmienionym towarzyszą grudki typowe

ZDJĘCIA

1 - progresywna transformacja centrów

2 - progresywna transformacja centrów - większe powiększenie

VI RÓŻNICOWANIE ODCZYNOWEGO ROZROSTU GRUDEK CHŁONNYCH I CHŁONIAKA GRUDKOWEGO

1) Rozrost odczynowy

• zachowana architektonika węzła

• grudki głównie w korze, różnej wielkości i kształtu, ostro odgraniczone

• płaszcz z małych limfocytów, wyraźny

• wysoka aktywność mitotyczna i fagocytoza w centrach

• skąpe nacieki zapalne w torebce

2) Chłoniak grudkowy

• zatarcie struktury węzła

• grudki rozmieszczone równomiernie w całym węźle, prawie jednakowej wielkości i kształtu, zlewające się

• zanikanie komórek płaszcza

• brak fagocytozy, niska aktywność mitotyczna

• nacieki w torebce i tkance tłuszczowej z tworzeniem grudek

ZDJĘCIE

- chłoniak grudkowy

VII INFEKCJE WIRUSOWE

• świnka, odra, różyczka, półpasiec

• odczyn ze strefy T (rozlany)

• powiększenie węzłów chłonnych w różnej lokalizacji innych narządów limfoidalnych ( migdałki, wyrostek robaczkowy)

• hist- pat

• zatarcie struktury węzła przez pobudzenie strefy T

• proliferacja immunoblastów

• proliferacja naczyń, w niektórych naczyniach skrzepliny

• zanik drobnych limfocytów

• komórki olbrzymie wielojądrowe - WARTHINA - FINKELDAYA

• bardzo rzadko - martwica naczyniopochodna

ZDJĘCIE

• świnka - komórki Warthina-Finkeldaya

VIII DERMATOPATYCZNE ZAPALENIE WĘZŁÓW

• w przebiegu przewlekłych chorób skóry - łuszczyca, pemfigoid, pemfigus, wypryski

• powiększenie węzłów pachy i pachwiny

• hist-pat ( mikro)

• struktura węzła zachowana

• mierne pobudzenie grudek chłonnych

• poszerzenie zatok brzeżnych

• znaczny rozrost stefy T z komórkami dendrytycznymi (palczastymi), plazmocytami, histiocytami i granulocytami kwasochłonnymi

• w makrofagach tłuszcze i melanina

ZDJĘCIA

1 - dermatopathic lymphadenitis

2 - dermatophatic lymphadenitis - większe powiększenie

IX LIMFADENOPATIA W PRZEBIEGU TOCZNIA RUMIENIOWATEGO

• powiększenie węzłów szyjnych, obojczykowych

• głównie u młodych kobiet

• różnicowanie - choroba Kikuchi-Fujimoto

• ulega samowyleczeniu

• powiększenie węzłów przejściowe

• odczyn zapalny antylimfocytarny

• obecność rozpadłych komórek

• martwica

• po jakimś czasie może pojawić się objawy tocznia trzewnego

• hist-pat

• zatarcie struktury węzła

• dominuje odczyn ze strefy T

• grudki małe

• w strefie T liczne plazmocyty i immunoblasty

• zatoki poszerzone

• pola martwicy włóknikowatej otoczone histiocytami i makrofagami

• w polach martwicy pył chromatynowy, ciałka hematoksylinowe, immunoblasty, brak neutrofili i eozynofili

• vasculitis

• martwica włóknikowa ścian naczyń

• brak włóknienia

ZDJĘCIE

- Lupus erythematosus

X MONONUKELOZA

• infekcja wirusem EBV (często bezobjawowa; u 50% dzieci powyżej 3 roku życia występują przeciwciała anty EBV)

• zakażenie przez ślinę

• inkubacja 30-40 dni

• chorują ludzie młodzi ( szczyt 15 - 20 lat)

• objawy

• gorączka

• powiększenie węzłów, śledziony, wątroby

• hist-pat

• częściowe zatarcie budowy węzła

• silny odczyn ze strefy T

• pobudzenie części grudek

• poszerzenie zatok

• proliferacja naczyń, plazmocytów, immunoblastów ( niektóre przypominają komórki RSH- Reda-Sternberga w chorobie Hodgkina lub komórki chłoniaka o wysokiej złośliwości)

• rozpoznanie - dane kliniczne, testy serologiczne, badanie histopatologiczne

ZDJĘCIA

1- Mononukleoza

2- Mononukleoza

3 - Mononukleoza

XI CHOROBA WHIPPLA

• powiększenie węzłów jamy brzusznej, rzadko obwodowych

• hist-pat

• poszerzenie zatok z pustymi przestrzeniami po wypłukanym tłuszczu

• liczne, zwakuolizowane histiocyty, czasem tworzące ziarniniaki

• w cytoplazmie PAS pozytywne drobnoustroje (bakterie)

ZDJĘCIA

1 - choroba Whippla

2 - choroba Whippla

XII CHOROBA KOCIEGO PAZURA

• bakterie G(-), w wywiadzie kontakt z kotem

• powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, pachowych lub pachwinowych

• stany podgorączkowe

• chorują dzieci

• wiekszość przypadków ulega samowyleczeniu

• rzadko - przetoki skórne, zapalenie płuc, mózgu

• węzły w zrostach z tkankami otaczającymi

• hist-pat

• nacieki zapalne wokół węzła

• pogrubienie torebki

• rozrost grudek

• w strefie T liczne plazmocyty, immunoblasty, eozynofile, histiocyty

• w części podkorowej skupiska histiocytów z martwicą centralną i mikroropniami,

• wokół mikroropni palisadowy układ histiocytów

• sporadycznie komórki wielojądrowe typu Langhansa (olbrzymie)

ZDJĘCIA

1- Choroba kociego pazura

2 - choroba kociego pazura

3 - choroba kociego pazura

XIII TOKSOPLAZMOZA

• PRINGER-KUCHINKA LYMPHADENOPATHY

• Toxoplazma gongii ( pierwotniak - większość infekcji bezobjawowa)

• Większa część populacji ma przeciwciała anty TG

• Objawy

• Powiekszenie węzłów

• Gorączka

• U osób z obniżoną odpornością - zapalenie płuc, mięśnia sercowego, OUN

• U ciężarnych - wady płodu

• hist-pat

• odczyn mieszany z obu stref

• rozrost grudek z centrami rozmnażania

• poszerzenie zatok

• rozrost komórek monocytoidalnych B

• nacieki zapalne w torebce

• drobne ziarniniaki z komórek nabłonkowatych w strefie T

• część ziarniniaków wnika w centra rozmnażania

• podobne zmiany mogą być w mononukleozie i HIV

ZDJĘCIA

1- Toksoplazmoza

2 - toksoplazmoza

XIV HISTIOCYTOZA ZATOKOWA

• występuje w węzłach w pobliżu nowotworów (pacha - rak gruczołu pieriowego), zmian zapalnych

• przyczyna nieznana

• bardzo częsta zmiana w węzłach, w wielu przypadkach skojarzona z rozrostem grudkowym

• hist-pat

• znaczne poszerzenie zatok, które wypełnione są histiocytami

• w węzłach śródpiersia w histiocytach mogą być złogi pyły węglowego

ZDJĘCIA

1 - Sinus histiocytosis

2 - Sinus histiocytosis

XV LIMFADENOPATIA SILIKONOWA

• zajęte węzły w miejscach implantacji silikonu pod postacią żelu lub woreczka z żelem ( gruczoł piersiowy, jama ustna, stawy)

• w miejscu implantacji reakcja typu „około ciała obcego”

• hist-pat

• węzeł - zmiany wieloogniskowe,

• puste przestrzenie różnej wielkości

• makrofagi z wakuolami

• komórki wielojądrowe typu około ciała obcego

• brak martwicy, włóknienia, atypowych komórek limfoidalnych

ZDJĘCIE

1- silikon

NOWOTWORY

I PRZERZUTY DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH

ZDJĘCIA

1 - seminoma / melanoma malignum

2 - rak płaskonabłonkowy/ rak gruczołu piersiowego

3 - ca microcellulare / ca medullare

Najpierw nowotwór zajmuje zatokę brzeżną, rdzenną i wypiera prawidłowe struktury.

II CHŁONIAK WIELKOKOMÓRKOWY B (DLBCL)

• stanowi 30-40% chłoniaków u dorosłych

• ok. 70 roku życia, rzadko u dzieci

• guz agresywny,

• potencjalnie wyleczalny

• postacie węzłowe i pozawęzłowe 40% -

• skóra

• OUN

• Jądra

• Ślinianki

• Nerki

• Płuca

• Śledziona

• Migdałki

• etiologia nieznana

• część przypadków de novo; część z CLL, MZL FL

• naciek z dużych atypowych komórek limfoidalnych zajmuje część lub cały węzeł

• warianty

• centroblastyczny

• immunoblastyczny

• T cell/histiocyty rich

• Anaplastyczny

• Śródpiersia

• Plazmablastyczny

• Z ekspresją Alk

• Wewnątrznaczyniowy

• fenotyp

• markery pan B ( CD20, CD19, CD 79alfa)

• często CD30, bcl-6, bcl-2, CD10

• rzadko CD5, CD138,

• Ki67 > 40%

ZDJĘCIA

1- DLBCL CB

2- DLBCL

3 - TCRBCL CD 68

4 - ?

III CHŁONIAK ANAPLASTYCZNY T-KOMÓRKOWY (ALTCL)

• 35% chłoniaków u dorosłych

• 10-30% chłoniaków u dzieci

• pierwsze 3 dekady życia

• lokalizacja

• węzły chłonne

• skóra

• kości

• tkanki miękkie

• płuca

• wątroba

• 10% - szpik kostny

• szybki przebieg

• węzeł nacieczony przez duże atypowe komórki limfoidalne

• warianty

• drobnokomórkowy

• limfohistiocytarny

• z komórek sygnetowych

• fenotyp

• CD 30+ stały fenotyp

• Alk + głównie u dzieci

• EMA +

• CD3+ w 25%

• CD2 i CD4 często dod

• CD5 i CD7 często ujemne

• CD43 często dod

• rokowanie

• Alk + 80% żyje 5 lat

• Alk - 40%

ZDJĘCIE

- ALTCL

IV CHŁONIAK STREFY BRZEŻNEJ MZL

1) Pozawęzłowe chłoniaki B-komórkowe strefy brzeżnej z tkanki chłonnej błon śluzowych (MALT lymphoma)

• heterogenna grupa chłoniaków

• 7-8% chłoniaków B-komórkowych

• głównie u dorosłych ( 60 rok życia)

• podłoże

• przewlekłe zapalenia

• choroby z autoagresji

• Helicobacter pylori

• lokalizacja

• przewód pokarmowy - żołądek

• płuco

• oczodół

• tarczyca

• ślinianka

• skóra

• sutek

• gonady

• morfologia

• naciek z komórek B wokół reaktywnych ośrodków rozmnażania z zachowaniem komórek płaszcza

• komórki małe i średnie przypominające centrocyty

• komórki monocytoidalne

• epiteliotropizm

• fenotyp

• CD20+. CD 79alfa+, IgM+

• CD43+/-

• CD5, 10, 23 ujemne

• możliwość transplantacji w DLBCL

2) MZL śledzionowy

• < 1% chłoniaków

• powyżej 50 roku życia

• lokalizacja

• śledziona

• węzły wnęki

• splenomegalia

• naciek szpiku

• komórki i typ nacieku jak w MALT lymphoma

• możliwość różnicowania plazmocytoidalnego

• fenotyp

• IgM+, czasem IgD, CD43-,

• Reszta j/w

• powolny przebieg, słabo reaguje na leczenie

• możliwość transformacji w DLBCL

3) MZL węzłowy

• 1,8% chłoniaków

• szybkie zajęcie szpiku

• możliwa transformacja w DLBCL

• przeżycie 5 lat

• fenotyp j/w

• najbardziej złośliwy

ZDJĘCIA

1 - MALT lymphoma

2- splenic lymphoma

3- nodal lymphoma

V ROZROSTY Z KOMÓREK PLAZMATYCZNYCH

• objawy

• anemia, osłabienie

• nawracające zakażenia

• złamania patologiczne

• niewydolność nerek

• amyloidoza

• przyczyny

• pestycydy

• produkty ropopochodne

• kosmetyki

• azbest

• naświetlanie

• fenotyp komórek npl

• IgG+, rzadko IgA, IgE, IgM

• Dod CD38, 138, 79alfa

• Rzadko CD20

1) SZPICZAK MNOGI

• nowotwór wieloogniskowy,

• naciekający szpik i kości z osteolizą

• wydziela białko monoklonalne

• warianty

• zlokalizowany

• o powolnym przebiegu ( „leniwy”, „tlący się”)

• agresywny

• białaczkowy

• nie wiydzielający

2) PLAZMOCYTOMA

• pojedynczy guz w kościach lub tkankach miękkich

3) MONOKLONALNA GAMMAPATIA

• o nieokreślonym znaczeniu MGUS

ZDJĘCIA

1- plasma cell myeloma

2- PCL kappa

VI CHOROBY SZPIKU KOSTNEGO

1) Przewlekłe zapalenie mieloproliferacyjne - MPD

• klonalna choroba macierzystej komórki hematopoetycznej

• proliferacja co najmniej 1 linii komórkowej w szpiku z zachowanym dojrzewaniem

• blastoza w szpiku <10%

• CML - przewlekła b. szpikowa

• PV - czerwienica prawdziwa

• ET - nadpłytkowość samoistna

• MF - przewlekła mielofibroiza

• CEL - przewlekła b. Eozynofilowa

• CMML - przewlekła b. Mielomonocytarna

• aCML - atypowa przewlekła b. Szpikowa

2) Zespoły mielodysplastyczne MDS

• blastoza w szpiku < 20%

3) Zespoły mielodysplastyczne / mieloproliferacyjne ( MDS/MPD)

• klonalny npl z komórki hematopoetycznej w momencie prezentacji

• ma mieszane cechy MDS i MPD

• dojrzewanie w szpiku prawidłowe lub zaburzone

• blastoza < 20%

• CMNL

• aCML

• JMNL

4) Ostre białaczki szpikowe

• klonalny rozrost blastycznych komórek szpiku z zajęciem szpiku, krwi i narządów wewnętrznych

• brak dojrzewania lub minimalne

• blastoza > 20%

A) KLASYFIKACJA FAB - klasyczne ostre b. Szpikowe

• M0- M7

• Białaczki z bazofilów

• Myeloid sarcoma

B) Ostre białaczki szpikowe ze zdefiniowanymi zaburzeniami genetycznymi

• AML t(8,21) (q22, q22)

• AML inv(16) (9q13, q22) lub t(16,16) (q13, q22)

• AML t(15,17) (q22, q12)

• AML 11q23

C) Ostra białaczka szpikowa z dysplazją wieloliniową ( z MDS lub MDS/MPD)

D) Ostra białaczka szpikowa i MDS związane z terapią ( radio i chemio)

E) Ostra białaczka z niejednoznacznym różnicowaniem

• białaczka niezróżnicowana

• ostra białaczka dwuliniowa ( dwie populacje komórek blastycznych mieloidalna i limfoidalna)

• ostra białaczka dwufenotypowa ( np. markery mieloidalne i limfoidalne na każdej komórce blastycznej)

ZDJĘCIE

- CML - przewlekła białaczka szpikowa

VI ZESPOŁY MIELODYSPLASTYCZNE MDS

• grupa klonalnych chorób krwiotwórczej komórki macierzystej przebiegające z dysplazją i nieefektywną hematopoezą w co najmniej jednej linii komórkowej szpiku

• przebiegają z anemią lub pancytopenią, zwiększonym odsetkiem blastów w szpiku

• znaczna część transformuje w AML

• 70 rok życia

• etiologia

• nieznany wirus?

• Benzen?

• Radio- i chemioterapia

Klasyfikacja MDS wg WHO

1. Niedokrwistość oporna na leczenie RA

• dysplazja w linii erytroblastycznej

• blastoza <5%

2. Niedokrwistość oporna na leczenie z pierścieniowatymi syderoblastami RARS

• < 5% blastów

3. Cytopenia oporna na leczenie z wieloliniową dysplazją RCMD

• dysplazja co najmniej w 2 liniach

• <5% blastów

4. RCMD z syderoblastami RMD RS

• 5% blastów

5. Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów RAEB

• dysplazja 1 lub wieloliniowa

• typ 1 - RAE B 1 - 5-9% blastów

• typ 2 - RAE B 2 - 10-19% blastów

6. MDS niesklasyfikowany MDS-U

• dyspazja w 1 linii komórkowej

• < 5% blastów w szpiku

7. Zespoły mielodysplastyczne z izolowaną delecją chromosomu 5q ( 5q syndrom)

• kobiety w średnim i starszym wieku

• oporna na leczenie niedokrwistość makrocytarna, czasem nadpłytkowość i leukopenia

• dysplazja w linii czerwonokrwinkowej, czasem obniżenie ilości megakariocytów płatowych

• przebieg długotrwały, możliwa ewolucja w inne postacie MDS lub AML

ZDJĘCIA

1- MDS RAEB

2 - MDS RAEB MPO

3- MDS RAEB glikoforyna

4 - MDS RAEB CD34

5 - MDS RAEB CD

VII PRZEWLEKŁA BIŁACZKA EOZYNOFILOWA CEL

• ZESPÓŁ HIPEREOZYNOFILOWY HES

• klonalny rozrost prekursorowych komórek eozynofilów skutkujący eozynofilią w krwi i szpiku

• rozpoznanie - wykluczenie innych przyczyn eozynofili

• alergia

• choroby infekcyjne, pasożytnicze

• chłoniaki T-komórkowe i Hodgkina

• ALL

• Mastocytoza

• MDS

• MPD

• AML

• 4 dekada życia

• przeżycie 5 -lat - 80%

• zawsze nacieki w szpiku i krwi, często w wątrobie i śledzionie

CEL -zespół mieloproliferacyjny (nowotworowy)

• może być dysplazja w każdej linii komórkowej

HES

• eozynofilia z naciekiem i uszkodzeniem narządów i szpiku, ale brak jednoznacznych dowodów na chorobę nowotworową

Szpiki

• na ogół prawidłowa erytropoeza i megakariopoeza

• liczne eozynofile z zachowanym dojrzewaniem

• mieloblasty 5-19%

ZDJĘCIA

1- eozynofilowa

2- eozybnofilowa

3- białączka eozynofilowa CD34

7

---