Z zakresu serologii grup krwi i transfuzjologii

28. Omów układ grupowy krwinek AB0.

Układ AB0 jest najważniejszym układem grupowym krwi występującym u człowieka. Rozmieszczenie jego antygenów nie ogranicza się wyłącznie do erytrocytów, są one obecne na powierzchni wszystkich komórek organizmu, za wyjątkiem neuronów. Antygeny tego układu mają charakter polisacharydów. Pojawiają się w 6 tygodniu życia płodowego, jednak do ich pełnej ekspresji dochodzi w 6-18 miesięcy po urodzeniu. Jest to powodem, dla którego grupę krwi dziecka ustala się po ukończeniu 2 roku życia. Przeciwciała w układzie AB0 do 3 miesiąca życia otrzymujemy od matki. Synteza własnych rozpoczyna się w 1 roku życia pod wpływem indukcji antygenów bakterii E. coli. Aktywność przeciwciał anty-A jest większa. U osób z grupą krwi 0 i u kobiet częściej występują przeciwciała IgM

Jest to jedyny układ, w obrębie którego znajdują się naturalne przeciwciała przeciwko antygenom nieobecnym na własnych krwinkach. Dlatego tak istotny jest dobór krwi właśnie w tym układzie grupowym.

Istnieją cztery warianty antygenów w tym układzie grupowym: A, B, AB i 0. Antygeny A i B dziedziczą się dominująco. W tym układzie grupowym wytwarzany jest również antygen H, którego największe stężenie opisuje się u osób z grupą krwi 0. Antygen H oraz geny odpowiedzialne za jego syntezę odpowiadają za prawidłowe powstawanie antygenów A i B. Proces syntezy antygenów rozpoczyna się syntezą antygenu H. Jeżeli osoba ma grupę krwi 0, proces zostaje zatrzymany na tym etapie, natomiast jeżeli została odziedziczona grupa krwi A, B lub AB synteza podąża dalej. Brak tego antygenu, występujący na skutek mutacji genu H skutkuje wystąpieniem niezwykle rzadkiej grupy krwi Bombaj 0_h.

Znaczenie kliniczne ma również zróżnicowanie w grupie A. Wyróżnia się podgrupę A₁, która występuje u ok. 80% populacji, przeciwciała reagują szybko i w sposób nasilony oraz podgrupę A₂. Istotą różnicy w podgrupach jest aktywność dziedziczonej glikozylotransferazy, która ma największą aktywność u osób z A₁. W rezultacie u osób z podgrupą A₂ może dojść do występowania naturalnych przeciwciał anty-A₁. Odmiany A różnicuje test z lektyną, która aglutynuje tylko krwinki A.

Poza antygenami każda grupa krwi charakteryzuje się odpowiednim zestawem naturalnych przeciwciał należących do klasy IgM:

• Grupa A₁: anty-B

• Grupa A₂: anty-B i niekiedy anty-A₁

• Grupa B: anty-A

• Grupa 0: anty-A i anty-B

• Grupa A₁B: brak naturalnych przeciwciał

• Grupa A₂B: mogą wystąpić anty-A₁

W Polsce najwięcej osób posiada grupę krwi A (40%), następnie 0 (33%), B (19%) i AB (8%).

29. Oznaczenie grup krwi w układzie AB0 i Rh.

Oznaczenie grupy krwi ma podstawowe znaczenie przy doborze krwi do przetoczeń wymaganych np. w trakcie wielu zabiegów operacyjnych lub podczas leczenia chorób krwi. W razie potrzeby podawać trzeba krew identyczną w zakresie przynajmniej układów ABO i Rh, a więc osobie z grupą krwi A Rh+ należy podać krew A Rh+. Rutynowe oznaczenie grupy przeprowadzane jest na dwa sposoby: ocenia się zachowanie badanych krwinek czerwonych w obecności surowicy wzorcowej - zawierającej określone przeciwciała praz ocenia się zachowanie badanej surowicy w obecności krwinek wzorcowych - zawierających znane antygeny.

Grupę krwi AB0 określa się na podstawie obecności lub braku aglutynacji krwinek badanych z odczynnikami diagnostycznymi oraz obecności lub braku aglutynacji krwinek wzorcowych A1 i B pod wpływem badanej surowicy. Krwinki wzorcowe grupy 0 stanowią kontrolę, a ich aglutynacja po kontakcie z badaną surowicą może świadczyć o obecności nieregularnych przeciwciał. W przypadku braku reaktywności krwinek badanych z odczynnikami diagnostycznymi anty-A i anty-B, stwierdzenie w surowicy przeciwciał anty-H za pomocą krwinek grupy 0, ułatwia rozpoznanie fenotypu Bombay.

Odczynniki: w badaniach grup krwi stosowany jest zestaw odczynników diagnostycznych zawierający:

1. odczynniki monoklonalne anty-A i anty-B;

2. odczynniki monoklonalne anty-A i anty-B z innych klonów

Krwinki wzorcowe: Zawiesiny krwinek grupy krwi 0, A1 i B (5-10%) w roztworze 0,15 M NaCl, przemyte uprzednio tym roztworem.

Obecnośc lub nieobecność antygenu D na krwinkach czerwonych decyduje o zakwalifikowaniu ich do grupy RhD+ lub RhD-. Określenie antygenu D przeprowadza się za pomocą dwóch odczynników anty-D:

1. odczynnik monoklonalny anty-D IgM

2. odczynnik monoklinalny anty-D IgM pochodzący z innego klonu.

30. Znaczenie i wykonanie próby zgodności serologicznej.

Próba serologicznej zgodności biorcy i dawcy przed przetoczeniem (próba krzyżowa) jest jednym z najważniejszych badań wykonywanych w pracowni serologicznej. Praktycznie każde przetoczenie krwi może prowadzić do immunizacji biorcy, dlatego przetaczane krwinki dawcy muszą być zgodne z krwinkami biorcy w zakresie antygenów układu ABO i antygenu D z układu Rh oraz tych antygenów innych układów, przeciwko którym biorca kiedykolwiek wytworzył przeciwciała odpornościowe.

1. Przetacza się krew zgodną w zakresie antygenów układu ABO i antygenu D z układu Rh.

2. Przetaczana krew nie może zawierać antygenu reagującego z przeciwciałami biorcy lub antygenu, który był odpowiedzialny za stwierdzaną alloimmunizację w przeszłości.

3. W celu zapobiegania dalszej immunizacji, chorym, którzy kiedykolwiek wytworzyli alloprzeciwciała odpornościowe oraz chorym, u których stwierdza się autoprzeciwciała aktywne w 37oC, należy przetaczać krew zgodną fenotypowo w układzie Rh i zgodną w antygenie K z układu Kell.

4. Osobom płci żeńskiej do okresu menopauzy należy w miarę możliwości oznaczać antygen K i jeżeli jest on nieobecny, dobierać krew K ujemną.

Wykonanie próby krzyżowej obejmuje przeprowadzenie szeregu badań laboratoryjnych, w skład których wchodzą:

1. Potwierdzenie zgodności antygenów układu ABO biorcy i dawcy krwi. Jest to najważniejsze z badań próby zgodności ze względu na poważne konsekwencje przetaczania krwi niezgodnej w układzie ABO.

2. Kontrola antygenu D biorcy krwi, a gdy biorca jest Rh ujemny również kontrola antygenu D u dawcy. Celem tego badania jest zabezpieczenie biorców Rh ujemnych przed przetoczeniem krwi Rh dodatniej.

3. Sprawdzenie obecności przeciwciał odpornościowych w surowicy biorcy krwi przeciwko krwinkom dawcy. Obecność takich przeciwciał jest powodem odrzucenia krwi badanego dawcy do przetoczenia oraz, po określeniu swoistości przeciwciał, dobrania innego dawcy, którego krwinki nie mają tego antygenu.

4. Sprawdzenie obecności przeciwciał odpornościowych w surowicy biorcy krwi przeciwko krwinkom wzorcowym zawierającym antygeny, dla których przeciwciała odpornościowe są najczęściej wytwarzane. Obecność przeciwciał odpornościowych skierowanych do krwinek wzorcowych, ale nie do krwinek dawcy, wymaga określenia swoistości przeciwciał i dobierania dawcy, którego krwinki nie mają antygenu dla tych przeciwciał.

Wykonanie próby zgodności:

1. Przygotować zaplanowana liczbę probówek odpowiednio oznakowanych (nr biorcy, nr donacji, skrót nazwy testu)

2. Po odwirowaniu próbek krwi biorcy i dawców przenieść surowicę i krwinki do oddzielnych probówek

3. przemyć krwinki 2 razy roztworem NaCl, a następnie 1 raz roztworem LISS i sporządzić 3-4% roztwór zawiesiny w tym roztworze.

4. Surowice biorcy zbadać z krwinkami dawców w teście PTA-LISS oraz w teście LEN

31. Postępowanie w przypadku powikłań poprzetoczeniowych.

Przyczynami powikłań poprzetoczeniowych są głównie omyłkowe przetoczenie krwi, błąd w identyfikacji biorcy, wydanie krwi innemu biorcy jak i błąd osoby pobierającej krew. Głównymi powikłaniami są odczyn hemolityczny wczesny, odczyn gorączkowy niehemolityczny, odczyn alergiczny - pokrzywka oraz odczyn hemolityczny nieimmunologiczny.

Postępowanie w przypadku odczynu hemolitycznego wczesnego:

1. Zatrzymać natychmiast toczenie

2. Zawiadomić Bank Krwi o podejrzeniu odczynu

3. Przesłać do banku krwi

• 2 próbki krwi chorego z innego wkłucia, 5 ml na skrzep i 5 ml na antykoagulant

• Pojemnik z krwią toczoną

• Zestaw użyty do toczenia (bez igły)

• Całą dokumentacje chorobowa pacjenta

• Kartę odczynu poprzetoczeniowego

4. Pobrać dodatkowe próbki krwi i moczu według wskazań lekarza, np. na posiew

Schemat diagnostyki poprzetoczeniowej

1. Kontrola grup krwi chorego w układzie AB0 i Rh w próbce przed i po toczeniu

2. Kontrola grup krwi dawcy pobrana z pojemnika z którego j ą toczono i z drenów, które pozostały w laboratorium po wykonaniu próby zgodności

3. Kontrola próby zgodności

4. Bezpośredni test antyglobulinowy z erytrocytami biorcy po przetoczeniu.

32. Bezpośredni test antyglobulinowy - wykonanie i zastosowanie.

Wykonywany jest w następujących [przypadkach:

• U noworodków z podejrzeniem choroby hemolitycznej noworodków - zrealizowanego konfliktu serologicznego

• U chorych z podejrzeniem niedokrwistości autoimmunohemolitycznej

• U chorych leczonych lekami mogącymi wywołać anemię autohemolityczna

• U biorców krwi w diagnostyce powikłań poprzetoczeniowych

Wykonanie badania:

1. krople krwinek przemyć 4 razy duża objętością zimnej soli fizjologicznej (4-6oC) i wykonać 3-4% zawiesinę tych krwinek w soli fizjologicznej lub w odczynniku LISS

2. 2 krople zawiesiny przenieść do oddzielnej probówki opisanej danymi pacjenta i nazwą testu oraz zalać niewielką ilością roztworu, którym były przemywane krwinki, odwirować i dokładnie usunąć płyn znad osadu krwinek

3. dodać dwie krople odczynnika antyglobulinowego

4. wiriwac przez 1 min około 1000 obr./min (czas i obroty ustalone dla każdej wirówki oddzielnie)

5. delikatnie przechylając próbówkę, obserwować krwinki, poszukując aglutynatów

Równolegle z krwinkami badanymi należy wykonywać kontrole odczynnika antyglobulinowego używając krwinkę 0 Rh+ i 0 Rh-, słabo opłaszczonymi przeciwciałami. Postępować jak z krwinkami badanymi.

Dodatni wynik może świadczyć o tym, że krwinka została opłaszczona przeciwciałami lub składnikami komplementu in vivo.

---