........................................................

pieczęć nagłówkowa pracodawcy

A K T A

DOCHODZENIA W SPRAWIE WYPADKU

PRZY PRACY

( przechowywać 10 lat )

.................................................................................................................................................

IMIĘ I NAZWISKO POSZKODOWANEGO

DATA WYPADKU

MIEJSCE WYPADKU

ZESPÓŁ POWYPADKOWY

SKUTKI WYPADKU

ZWOLNIENIE OD DNIA.

DO DNIA.

RAZEM DNI 144

............................................................................

DATA ZAKOŃCZENIA DOCHODZENIA

NR rej.

---