Towarzystwo Ubezpieczeniowe…………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC

…………………………………………………………………

Nazwisko i imię ubezpieczonego

………………………………………………………………………….

Adres ubezpieczonego

Numer rejestracyjny pojazdu……………………………………………………..

Marka pojazdu…………………………………………………………………….

Numer i seria polisy………………………………………………………………

Dotychczasowy właściciel………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………

Na podstawie Ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych Dz.U. nr 124

poz.1152 z dnia 16 lipca 2003 roku z późniejszymi zmianami, z dniem………………..wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów.

 Jednocześnie proszę o przesłanie zaświadczenia dotyczącego przebiegu ubezpieczenia.

…………………………… …………………………

Miejscowość i data podpis

---