Imię i Nazwisko Miejscowość, Data

ulica

kod pocztowy, miejscowość

Jego Ekscelencja

ks. Arcybiskup .....................

Metropolita ............. ...............

• Informacje o sobie.

• Informacje o życiu duchowym.
  (np. Należę do parafii......................................... Uczestniczę w niedzielę i święta w Mszach Świętych, regularnie przystępuję do sakramentu spowiedzi, a także biorę udział w pierwszopiątkowych spotkaniach przygotowujących do przyjęcia Sakramentu Bierzmowania.)

• Kto jest Twoim patronem i dlaczego go wybrałeś.

• Czego oczekujesz i co Twoim zdaniem zmieni się w Twoim życiu po przyjęciu Sakramentu Bierzmowania?

Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi Sakramentu Bierzmowania. Świadoma podejmowanych obowiązków polecam się pasterskiej trosce Ekscelencji. Ze swej strony zapewniam, że dołożę wszelkich starań, aby być zawsze dobrą chrześcijanką oraz wierną i prawdziwą uczennicą Jezusa Chrystusa.

Podpis