KARTA BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO

materiał ……………………………………

przez D-ra …………………………………

kiedy pobrano materiał…………………….

utrwalono w ……………………………….

Imię i nazwisko…………………………………………………………….

Wiek…………. Płeć…………..

Dane kliniczne:

początek…………………………………………………………………………………………

umiejscowienie zmiany, wielkość ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

rozpoznanie……………………………………………………………………….……………...……………………………………………………………………………………………………….……………...……………………………………………………………………………………………………….……………...………………………………………………………

data ostatniej miesiączki………………………………………………………………………...

dzień cyklu miesięcznego……………………………………………………………………….

Otrzymano dnia………………………………………………………………….........................

Rozpoznanie histopatologiczne ……………………………………………………………

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data………………………..

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