FIZJOTERAPIA PO ENDOPROTEZOPLASTYCE STAWU BIODROWEGO
Jednym z najbardziej obciążonych stawów człowieka jest staw biodrowy. Staw ten spełnia dwie zasadnicze funkcje:
Funkcja podporowa
· Staw biodrowy za pośrednictwem miednicy uczestniczy w przenoszeniu obciążenia z górnej części ciała na dolną
Funkcja lokomocyjna
· Staw biodrowy pozwala na przyjęcie przez kończyny dolne dowolnej pozycji w przestrzeni
W związku z pełnionymi funkcjami staw biodrowy stale poddawany jest działaniu siły zewnętrznych równych masie ciała( faza podporu właściwego, podfaza oderwania pięty od podłoża) lub przekraczających ją wielokrotnie ( bieg, skok) (6).
Prawidłowa funkcja stawu biodrowego jest możliwa w momencie prawidłowego współdziałania ze sobą mechanizmów stabilizacji czynno-biernej oraz efektywnej kontroli nerwowej (6).
STABILIZACJA BIERNA
Do biernych stabilizatorów stawu biodrowego zaliczamy:
1. Elementy kostne:
· Głowa kości udowej, która w 2/3 swej budowy stanowi kulę o średnicy 4-5 cm
· Panewka kości miedniczej
· Chrzęstno-włóknisty obrąbek panewkowy pomagający w dopasowaniu powierzchni stawowych do siebie
· Kąt szyjkowo-udowy (125*-115*)oraz kąt antetorsji szyjki kości udowej(10*-25*), które umożliwiają pełny kontakt powierzchniom stawu w pozycji największego obciążenia( wyprost-przywiedzenie-rotacja wewnętrzna)
Elementy chrzęstne:
· Gruba chrząstka stawowa panewki i głowy kości udowej
Elementy miękkie okołostawowe:
· Mocna i gruba torebka stawowa przyczepiająca się do brzegu panewki i do kresy międzykrętarzowej kości udowej, dzięki czemu okrywa ona również część szyjki głowy kości udowej. Torebka stawowa jest również nieco skręcona względem kości udowej, co pozwala na jej napięcie w pozycji wyprostnej i rozluĽnienie w pozycji zgięciowej stawu biodrowego.
Cały aparat bierny zapewnia stabilizację stawu biodrowego od przodu( 2,3,8).
STABILIZACJA CZYNNA
Stabilizatory czynne rozlokowane są głównie po stronie grzbietowej. Do nich będziemy zaliczać:
1. Krótkie mięśnie stabilizujące tj. m. gruszkowaty, m. zasłonowy zewnętrzny, m. pośladkowy mały i średni. Dodatkowo stabilizatory te wspomagane są przez inne mięśnie np.: m. pośladkowy wielki, m. zasłonowy wewnętrzny, m. bliĽniaczy górny i dolny, m. czworoboczny uda oraz m. grzebieniowy.
· Wspomniane mięśnie zwiększają zborność stawu biodrowego oraz zmniejszają przemieszczanie względem siebie powierzchni stawowych, dzięki czemu zmniejsza się zużycie ścierne, a tym samym zmniejsza się możliwość uszkodzeń zmęczeniowych.
· Stabilizacja krótkich mięśni jest najbardziej efektywna w przypadku czynności wykonywanych w zamkniętym łańcuchu kinematycznych, czyli podczas unieruchomienia dystalnej części kończyny dolnej.
· Krótkie mięśnie stabilizacyjne spełniają również funkcję ruchową ( prostowanie, odwodzenie, rotacja zew. i wew.). Funkcja ta ujawnia się głównie podczas czynności wykonywanych w otwartych łańcuchach kinematycznych, kiedy dystalna część kończyny dolnej swobodnie przemieszcza się w przestrzeni
2. Długie mięśnie stabilizujące tj. m. przywodziciel wielki, średni i mały, m. smukły, m. półścięgnisty oraz m. półbłoniasty
· Kiedy jest równowaga pomiędzy krótkimi i długimi stabilizatorami miednica znajduje się w pozycji zrównoważonej, a stawy biodrowe są równomiernie obciążane (2,3,4,6).
STERUJˇCA FUNKCJA UKŁADU NERWOWEGO
Jak wynika z powyższego stabilizatory bierne spełniają swoją funkcję w pozycjach końcowych. Należy jednak zaznaczyć, że większość czynności życia codziennego nie wymaga pełnego zakresu ruchu. W związku z tym, w tzw. „strefie neutralnej”( środkowy sektor ruchu) funkcję kontrolną przejmują stabilizatory czynne, czyli mięśnie. Aby mięśnie prawidłowo spełniały to zadanie musi być sprawna kontrola sensomotoryczna. W dużym uproszczeniu kontrola sensomotoryczna polega na porównaniu, modulacji, selekcji i integracji informacji przesyłanych z ekstero- i proprioceptorów. Następnie wymagany jest dobór właściwych wzorców napięcia mięśniowego, które zapewni zachowanie stabilizacji lokalnej oraz utrzymanie równowagi globalnej (6).
Pojawienie się dysfunkcji w obrębie stabilizatorów biernych lub/i czynnych pociąga za sobą reakcje układu nerwowego, którego zadaniem w tej sytuacji jest ochrona przeciążonej tkanki. Niemniej jednak na dłuższą metę taka reakcja może okazać się niekorzystna dla ustroju np. substytucja ( 2,5,7,8).
ZABURZENIA FUNKCJI
Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze stawu biodrowego mogą być wywołane przez:
· Wrodzoną dysplazję stawu biodrowego z decentralizacją głowy kości udowej, niedorozwojem dachu panewki, dysproporcją wielkości głowy kości udowej i panewki, wzmożoną antetorsją oraz koślawością bliższego końca k. Udowej, wrodzonym zwichnięciem lub wrodzonym biodrem szpotawym
· Zaburzenia w okresie wzrostowo-rozwojowym biodra np. choroba Perthesa
· Zmiany urazowe np. złamania, zwichnięcia czy zrost w wadliwym ustawieniu
· Zmiany wywołane infekcjami zapalnymi, ropnymi, gruĽliczymi itp.
· Zaburzenia przemiany materii
Wtórne zmiany zwyrodnieniowe mogą ujawnić się dopiero po dłuższym okresie, czasami nawet po kilkunastu latach od uszkodzenia stawu przez zasadniczą chorobę (1).
Mniej poznany jest mechanizm powodujący pierwotne zmiany zwyrodnieniowe. Jedna z koncepcji przedstawiona przez Rodina zakłada, że mikrourazy beleczek kostnych mają wpływ na pogorszenie elastyczności warstwy podchrzęstnej, co z czasem doprowadza do degeneracji chrząstki stawowej i zmian zwyrodnieniowych (6,8).
Z kolei teoria S-E-T opracowana przez norweski badaczy zakłada, że główną przyczyną większości dysfunkcji narządu ruchu jest dysbalans mięśniowy między tzw. globalnymi i lokalnymi systemami mięśniowymi ( 6). Pozycją, jaką przyjmujemy przez większość dnia jest siedzenie. Pozycja ta wymusza:
· Zbliżenie przyczepów mięśni zginaczy i przywodzicieli stawu biodrowego, co znacznie pogarsza trofikę mięśni prostowników
· RozluĽnienie torebki stawowej i więzadeł, co daje nam swoistego rodzaju niestabilność stawową ( szczególnie w pozycji siadu z założeniem nogi na nogę)
W takiej pozycji zostaje zaburzona równowaga mięśniowa w płaszczyĽnie strzałkowej (przewaga zginaczy) i czołowej ( przewaga przywodzicieli), co powoduje nieprawidłowe obciążenie głów kości udowych, złe przestrzenne ustawienie miednicy i odcinka lędĽwiowego kręgosłupa a w rezultacie górnej części tułowia.( 6).
Jednak bez względu na przyczynę objawy choroby są podobne:
Ograniczenie ruchomości zgodne ze wzorcem torebkowym podanym przez Cyriaxa ( rot zew, odw, przeprost, rot wew); ruch zgięcia ulega pewnym ograniczeniom, ale pozostaje najdłużej zachowany; dalej pojawiają się przykurcze zgięciowo-przywiedzeniowe oraz zaniki mięśni uda i pośladka
Objawy bólowe są zlokalizowane w okolicy krętarza większego, w pachwinie i w okolicy stawu biodrowego; mają one charakter promieniujący do kolana lub odcinka lędĽwiowego; ból nasila się po długotrwałym wysiłku fizycznym, jednak z czasem nawet niewielki wysiłek wywołuje bardzo dotkliwe dolegliwości bólowe
Zaburzenia funkcji lokomocyjnej oraz przyjmowania pozycji statycznych związane z obciążeniem chorego stawu ( 1,2,3,6.7,8)
PATOLOGIA ZMIAN ZWYRODNIENIOWO-WYTWÓRCZYCH
Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze rozpoczynają się obrzękiem i wzmożenie unaczynnienia błony maziowej oraz torebki stawowej, która ulega przerostowi, pogrubieniu oraz zbliznowaceniu. Równocześnie chrząstka stawowa staje się cieńsza, mniej elastyczna i ulega zeszkliwieniu. Pod wpływem tarcia chrząstka stawowa powoli zanika i odsłania nie chronioną niczym powierzchnię stawową kości. W ten sposób w chrząstce stawowej powstają ubytki częściowo wypełnione ziarniną. W póĽniejszym czasie na granicy błony maziowej i chrząstki pojawiają się wyrośla chrzęstne, które z czasem kostnieją tworząc tzw. osteofity. Niechroniona płaszczem chrzęstnym tkanka kostna obumiera. Następstwem tychże zmian są geody, które powstają w miejscu największego obciążenia. Geody może wypełniać płyn zapalny powodujący zaostrzenia objawów tj. wysięk, zwiększenie ucieplenia, zaczerwienienie, bolesność uciskowa, co prowadzi do znacznego upośledzenia czynności stawu (1).
LECZENIE
Dobór odpowiednich metod leczenia na dzień dzisiejszy jest dość zróżnicowany- od leczenia zachowawczego po operacyjne polegające albo na usztywnieniu stawu albo na wszczepieniu tzw. sztucznego biodra.
Endoprotezy stawu biodrowego można podzielić na dwa typy. Różnica związana jest ze sposobem mocowania w tkance kostnej. W związku z powyższym endoprotezy dzielimy na:
Cementowe - mocowane na akrylowy cement kostny; ten typ protez przeznaczony jest dla pacjentów powyżej 65 r.ż. oraz u chorych na rzs
Bezcementowe - osadzane w kanale kostnym a następnie zasypywane wiórami kostnymi; ten typ protezy przeznaczony jest dla pacjentów z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi oraz dla chorych młodszych wiekiem ( 45-55 r.ż)
Zabieg alloplastyki przynosi prawie całkowite zniesienie dolegliwości bólowych (80%-90%). Pozwala znowu wykonywać wiele czynności życia codziennego. Czasami po uzgodnieniu z lekarzem możliwy jest powrót do aktywnego uprawiania sportu lub pracy fizycznej.
Zabieg wymiany sztucznego stawu jest mimo wszystko dużą operacją, która zawsze wiąże się z wystąpieniem powikłań tj. zakrzepy kończyn dolnych, zatory płuc, zakażenia dróg moczowych. Mimo że wspomniane powikłania nie są bezpośrednio związane z operowanym stawem, to jednak stanowią zagrożenie dla zdrowia pacjenta. Z kolei powikłania bezpośrednio związane z operowanym stawem występują znacznie rzadziej, ale mają znaczący wpływ na wynik zabiegu. Będziemy tutaj mówić o:
a). Różnicy w długości kończyn dolnych
b). Ograniczeniu zakresu ruchu w stawie biodrowym
c). Zwichnięciu protezy
d). Głębokiej infekcji biodra
Niektóre z wymienionych powikłań ( c,d) wymagają reoperacji. Zakażoną protezę należy usunąć, co powoduje znaczne skrócenie nogi nawet o 6-8 cm. Mimo znacznego skrócenia pacjent, po wcześniejszym wyrównaniu długości ( wkładka lub but ortopedyczny) i zastosowaniu kul, może w miarę poprawnie poruszać się.
95% sztucznych bioder funkcjonuje nawet 10 lat. Po tym okresie 25% endoprotez wykazuje cechy obluzowania. Zużycie endoprotezy polega na mechanicznym wytarciu tworzywa, z którego zrobiona jest panewka. Drobinki wytartego tworzywa mogą drażnić błonę maziową i wywoływać stan zapalny. Zarówno zużycie jak i obluzowanie protezy zależy m. in. od wagi oraz aktywności fizycznej chorego. W związku z tym pacjentom z nadwagą lub pracującym fizyczne proponuje się inny sposób leczenia np. osteotomia przezkrętarzowa lub artrodeza.
Obluzowaną protezę powodującą dolegliwości bólowe można wymienić na nowa, jednak efekt kolejnej operacji nie jest już tak zadawalający, a dodatkowo wzrasta ryzyko powikłań(1).
USPRAWNIANIE*
Usprawnianie pooperacyjne rozpoczyna się w 1 dobie po zabiegu. Postępowanie to ma na celu przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia. Będzie ono zawierało:
1). Postępowanie przeciwzakrzepowe, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe
Bandażowanie
Pozycje ułożeniowe
Farmakoterapia
Ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowego uda i pośladkowych
Ćwiczenia Burgera
Ćwiczenia czynne stopą
2). Postępowanie krążeniowo-oddechowe
Ćwiczenia krążeniowe
Ćwiczenia oddechowe
Ćwiczenia aktywnego kaszlu
Sprężynowanie klatki piersiowej
W niektórych przypadkach po zabiegu pojawia się ból w okolicy lędĽwiowo-krzyżowej, który może być wynikiem podrażnienia okołooperacyjnego nerwów oraz przymusowej pozycji w łóżku. Dodatkowym niebezpieczeństwem jest możliwość pojawienia się odleżyn. Aby poprawić komfort pacjenta i zabezpieczyć go przed odleżynami wskazana jest zmiana pozycji. Niemniej jednak niewłaściwe wykonanie ruchu może spowodować zwichnięcie endoprotezy. Należy, zatem poinformować pacjenta, jakie pozycje są dla niego wskazane. I tak:
Pacjent nie może zakładać nogi na nogę
Pacjent powinien zmieniać pozycje przez chore biodro
Pacjent powinien spać na chorym biodrze, jeśli rana jest nie bolesna. Jeżeli rana uniemożliwia leżenie na chorym boku dopuszczalne jest leżenie na zdrowym z klinami i wałkami podłożonymi pod nogę operowaną
Pacjent powinien unikać ruchów przywiedzenia i rotacji zewnętrznej
Pacjent powinien unikać pozycji wymagających zgięcia stawu biodrowego powyżej 90* np. siedzenia
*-program usprawniania stosowany w Klinice Traumatologii i Ortopedii Narządu Ruchu w Katowicach Ochojcu
W drugiej dobie po zabiegu wykonujemy:
Ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowego uda, pośladkowych i trójgłowego łydki
Ćwiczenia synergistyczne ipsi- i kontrlateralne
Ćwiczenia czynne i czynne oporowe stopą
Ćwiczenia zdrowych odcinków ciała
Należy jednak pamiętać, aby nie forsować zbytnio pacjenta ćwiczeniami w łóżku, ponieważ w drugiej dobie po zabiegu często pionizuje się chorego. Ze względu na układ krążenia i zaburzenia reakcji ortostatycznej pionizacja powinna przebiegać etapowo, co zabezpieczy pacjenta przed ewentualnym omdleniem. Zatem po ćwiczeniach w pozycji leżenia przechodzimy do siadu ze spuszczonymi nogami. Należy pamiętać, że kąt zgięcia stawu biodrowego nie powinien przekraczać 90*. W związku z tym pacjent powinien siedzieć z wysuniętą kończyną operowaną. Kolejny etap to pionizacja z użyciem balkonika. Tu z kolei należy poinformować pacjenta o zakazie obciążania kończyny operowanej. Pozycję stojącą chory przyjmuje kilkakrotnie. Ma to na celu:
Przyzwyczajenie układu krążenia do pozycji stojącej
Zabezpieczenie pacjenta przed omdleniem
Nauka wstawania i siadania, co przydatne jest w czynnościach samoobsługowych np. w toalecie
Kolejnym etapem usprawniania jest nauka chodu z balkonikiem. Z reguły jest to chód trójtaktowy w sekwencji balkonik-kończyna operowana-kończyna zdrowa. Na tym etapie wskazane jest poruszanie się przy łóżku.
Trzecia doba po zabiegu to kolejne utrudnienia np. zwiększenie ilości powtórzeń, oporu, wydłużenie ramienia dĽwigni, wydłużenie pokonywanego dystansu. Dodatkowo można wprowadzić elementy metody PNF oraz ćwiczenia trójzgięcia stawu biodrowego w niewielkim zakresie. Jednocześnie doskonalimy naukę chodu z balkonikiem lub przechodzimy na kule łokciowe. Kolejne doby to nauka pokonywania przeszkód architektonicznych głównie schodów oraz ćwiczenia równowagi.
Ze względu na kompleksowy charakter usprawniania nie należy zapominać o fizykoterapii. Z zabiegów fizykalnych można stosować:
Lampę Bioptron-poprawia trofikę, przyspiesza gojenie rany, ma działanie przeciwbólowe oraz przeciwobrzękowe
Zabiegi zimnem (szczególnie zaraz po zabiegu)-mają działanie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe oraz przez obkurczenie naczyń krwionośnych ogranicza krwawe wylewy ( krwiaki)
Zabiegi ciepłem ( po ustąpieniu stanu ostrego)-ma działanie rozluĽniające, przeciwbólowe, przyspiesza resorbcję krwiaka
Około 8-10 doby po zabiegu pacjent wypisywany jest do domu z zestawem ćwiczeń oraz wskazówkami dotyczącymi wykonywania czynności życia codziennego.