ZAPOBIEGANIE POOPERACYJNEJ ZAKRZEPICY ŻYLNEJ.
EPIDEMIOLOGIA.
Zakrzepica żylna (thrombophlebitis profunda deep vein thrombosis, DVT) jest groźnym i częstym powikłaniem pooperacyjnym. Następstwem zakrzepicy może być śmiertelny zator tętnicy płucnej (embolia arteriae pulmonalis, fatal pulmonary embolism). Jedna ósma wszystkich zgonów pooperacyjnych jest spowodowana zatorem tętnicy płucnej. Poza tym, jako późne następstwo zakrzepicy żył głębokich, występują przewlekłe choroby żył (zespół pozakrzepowy), prowadzące do wrzodów goleni u 3 - 5% ludności.
Zakrzepica występuje u 20 - 60% operowanych. Po operacjach brzusznych zdarza się u ponad 30% chorych. Natomiast po operacjach w obrębie stawu biodrowego wynosi aż 60%. U większości chorych zakrzepica przebiega bezobjawowo, nie wie o niej ani pacjent, ani lekarz. Można ją wykryć jedynie specjalistycznymi badaniami.
PRZYCZYNY.
Zakrzepica powstaje w wyniku działania wielu czynników. Może wystąpić po urazie lub operacji, lecz nierzadko powstaje samoistnie, czyli bez wykrywalnej przyczyny. Znana jest triada Virchowa, który twierdził, że zakrzepica powstaje, gdy istnieją:
Nieprawidłowości krzepnięcia krwi,
Spowolnienie przepływu krwi,
Uszkodzenie ściany naczynia,
Bezpośrednio po każdej operacji lub urazie tkanek stwierdza się aktywację czynników krzepnięcia. Leki anestezjologiczne i przeciwbólowe obniżają napięcie naczyń. Gdy chory leży po operacji na placach z unieruchomionymi nogami zastój krwi jest szczególnie duży w żyłach łydek i kieszonkach zastawek żylnych. Uszkadza on śródbłonek i umożliwia migrację przez niego białych krwinek. Współdziałanie tych czynników w okresie pooperacyjnym nasila zagrożenie.
POWSTAWANIE I ROZWÓJ ZAKRZEPICY.
Ponad 95% przypadków zakrzepicy dotyczy kończyn dolnych. Zakrzep zaczyna się tworzyć w żyłach łydki, które są zatokowo poszerzone, a u wielu osób istnieją niewidoczne żylaki. Większość tych zakrzepów przebiega bezobjawowo, pozostaje w łydce albo samoistnie rozpuszcza się.
Bardzo rzadko zakrzep zaczyna się w żyłach biodrowych. Nawet po operacjach endoprotezy stawu biodrowego najczęstszym punktem wyjścia zakrzepu jest łydka. Tylko 20% zakrzepów rozrasta się z łydki do żył podkolanowych, a niekiedy dalej do żył udowych i biodrowych. Klinicznie wykrywalne zatory płucne występują u chorych z zakrzepami dużych żył. Zakrzepy z żył obwodowych dystalnie od dołu podkolanowego powodują tylko małe bezobjawowe zatory, trudno wykrywalne w płucach.
Proces zakrzepowy zaczyna się już w czasie operacji, na stole operacyjnym i już wtedy trzeba zacząć profilaktykę. Zatory płucne zdarzają się po kilku lub nawet kilkunastu dniach, często po nie zakłóconym przebiegu pooperacyjnym.
OBJAWY I WYKRYWANIE.
U większości chorych zakrzep żył łydki, a także większych żył kończyny dolnej w okresie pooperacyjnym nie daje objawów. U niektórych chorych można stwierdzić zwiększoną tkliwość i spoistość łydki, bardzo rzadko obrzęk. Niektórzy łączą nie wyjaśnione stany gorączkowe (38 C) z zakrzepicą. Występujący rzadko objaw Homansa polega na występowaniu bólu przy energicznym biernym zgięciu grzbietowym stopy, czyli rozciągnięciu mięśni i naczyń łydki. Większość zakrzepów umyka naszej uwadze, a także nie pozostawia śladów w postaci późnych następstw, takich jak obrzęki, powstawanie żylaków lub owrzodzeń goleni. O tym, że zakrzepy są częste, dowiadujemy się tylko z wykonywanych badań naczyniowych, a czasem niestety z zatoru płucnego, pojawiającego się niespodziewanie.
W ostatnich latach wprowadzono wiele bardzo skomplikowanych metod wykrywania zakrzepicy żył głębokich. Pierwszym badaniem naczyniowym wykrywającym zakrzepicę była wstępująca wenografia, jednakże nie można jej często stosować, ponieważ jest to metoda droga i inwazyjna. Wprowadzenie w latach siedemdziesiątych XX wieku badań z użyciem fibrynogenu znaczonego jodem 125 (1125 fibrinogen uptake test) wykazało, że częstość zakrzepicy pooperacyjnej jest znacznie wyższa niż sądzono. Największe znaczenie mają obecnie metody nieinwazyjnej, jak ultrasonografia wykorzystująca zjawisko Dopplera, udoskonalone formy pletyzmografii żylnej (impedance plethysmography), a ostatnio podwojona ultrasonografia (duplex scanning) oraz barwne obrazowanie przepływu wypierają inne metody. Badania te wykrywają zakrzepy w większych żyłach z 95% dokładność natomiast są mniej skuteczne w przypadku żył łydki.
Większość tych metod nie nadaje się do stosowania u wszystkich chorych po operacjach a jedynie do badań studyjnych które wykazały jak częstym zjawiskiem jest bezobjawowa zakrzepica pooperacyjna. Zresztą problemem klinicznym jest wykrywanie i leczenie zakrzepicy, lecz zapobieganie jej.
CZYNNIKI RYZYKA.
Zakrzepica może wystąpić u każdego chorego, po każdej operacji. Jest jednak grupa chorych wymagająca szczególnej uwagi. Czynniki ryzyka wymieniono w tabeli.
Tabela 1.
Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej
Podeszły wiek, Przebyty zabieg operacyjny, Brak ruchu, Choroby nowotworowe, Zakrzepica żylna w wywiadzie, Ciąża, Doustne środki antykoncepcyjne, |
Uraz żył, Żylaki kończyn dolnych, Zapalenie naczyń (np.: choroba Bürgera), Zastoinowa niewydolność serca, Zwiększona krzepliwość krwi, Cukrzyca, Otyłość, |
Wiek jest bardzo ważnym czynnikiem. U chorych przed 30 rokiem życia zakrzepy prawie się nie zdarzają, a przed 50 r.ż. są rzadkie. Bardziej zagrożeni są pacjenci po operacjach brzusznych, urologicznych i ortopedycznych. Po operacjach trwających dłużej niż 60 minut zakrzepica występuje częściej, a najbardziej zagrożeni są chorzy operowani powtórnie w ciągu 30 dni.
ZAPOBIEGANIE ZAKRZEPICY POOPERACYJNEJ.
Jak przedstawiono w tabeli 2 już od dawna pojawiały się głosy wskazujące na potrzebę stosowania profilaktyki jednak duży rozgłos i światową akceptację zyskał ten problem dopiero po ujawnieniu, jak częstym zjawiskiem jest bezobjawowa zakrzepica.
Współczesne metody zapobiegania można podzielić na mechaniczne i farmakologiczne.
Tabela 2.
Streszczenie historii profilaktyki przeciwzakrzepowej.
1900 1940 1940 1950 1960 1970 1980 1985 |
Wczesne ćwiczenia, Wczesne ćwiczenia i pionizacja, Heparyna w dawkach terapeutycznych, Doustne środki przeciwkrzepliwe, Dekstran, Heparyna w małych dawkach, Małe dawki heparyny z dihydroergotamina, Heparyna drobnocząsteczkowa, |
METODY MECHANICZNE.
Metody mechaniczne profilaktyki przeciwzakrzepowej nie powodują skutków ubocznych.
Pończochy elastyczne są bardzo skutecznym i praktycznym sposobem zapobiegania zakrzepicy pooperacyjnej. Są to wytwarzane fabrycznie specjalnie do tego celu, najczęściej białe pończochy do stosowania pooperacyjnego. Zakłada się je przed operacją, a później chory nie powinien ich zdejmować przez 7 - 10 dni po operacji. Pończochy wywierają nacisk na kończynę, zapobiegając zastojowi w poszerzonych żyłach. Nacisk pończochy powinien być stopniowany największy obwodowo na łydkę, a malejący ku pachwinie. Wskazane są szczególnie u chorych mających żylaki kończyn dolnych i po operacjach w obrębie biodra.
Dla pozostałych chorych z grup podwyższonego ryzyka też są korzystne. Oryginalne pończochy przeznaczone do tego celu są dobrze tolerowane. Bardzo ważne jest dobranie właściwego rozmiaru, aby nacisk był skuteczny, a ich wkładanie nie było zbyt trudne. Jeśli nie ma odpowiednich pończoch, można stosować równomiernie nałożone opaski elastyczne.
Ćwiczenia. Najbardziej klasyczną metodą mechaniczną są ćwiczenia. Niestety na ogół ćwiczenia te nie są dobrze wykonywane, gdyż brakuje opisów ćwiczeń w podręcznikach interny, chirurgii lub rehabilitacji. Podstawowym ćwiczeniem jest uniesienie wyprostowanej w kolanie kończyny dolne) wysoko, do pozycji prawie pionowej, w której podeszwowa powierzchnia stopy jest zwrócona do sufitu. Chory powinien czynnie, bez pomocy, unieść kończynę oraz utrzymać ją w uniesionej pozycji przez kilka sekund, a potem powtórzyć to drugą kończyną. Powinien wykonywać to ćwiczenie, co godziny w ciągu całego dnia.
Uniesienie stopy wywołuje żywy spływ krwi żylnej ku miednicy, a przez to opróżnienie żył łydki oraz znaczne przyspieszenie przepływu krwi przez żyły udowe i biodrowe. Kinezyterapeuci oraz sami pacjenci mają skłonność do wielokrotnego powtarzania ćwiczeń, aż do zmęczenia mięśni. W większości, bowiem innych ćwiczeń rehabilitacyjnych celem jest wytworzenie pewnego stanu zmęczenia, który przyczynia się do wzrostu siły mięśniowej, sprawności stawów i układu krążenia. Tymczasem zmęczenie nie jest korzystne, a może nawet być czynnikiem stymulującym wytworzenie zakrzepu u chorego leżącego po operacji. Trzeba, więc pouczyć chorego i osoby kierujące ćwiczeniami, że uniesienie kończyn trzeba wykonywać nie seriami, a pojedynczo, a za to powtarzać, co 30 minut w okresie prawie całej doby. W sumie tych ćwiczeń będzie dużo.
Ćwiczenia należy rozpocząć natychmiast po operacji. Pierwsze uniesienie kończyn do pionu należy wykonać już na stole operacyjnym. U niedostatecznie wybudzonego chorego kinezyterapeutka, pielęgniarka lub lekarz powinni, co 30 minut biernie unosić kończynę w opisany sposób. Po kilku godzinach chory powinien już sam ją czynnie podnosić. W pierwszym dniu po operacji trudno jest chorego uczyć właściwego wykonywania ćwiczeń.
Dlatego już w dniach poprzedzających operację kinezyterapeuta powinien nauczyć chorego tej czynności i przekonać go do częstego jej powtarzania. W złamaniu lub unieruchomieniu kończyny dolnej chory powinien czynnie unosić zdrową kończynę, a wyznaczony pracownik służby zdrowia powinien unieść wielokrotnie w ciągu dnia chorą kończynę ostrożnie i powoli, ale dość wysoko. W gipsie należy unosić cały opatrunek, korzystne jest także stałe uniesienie łóżka od strony stopy.
Ćwiczenia powinni wykonywać wszyscy chorzy po operacji, ze szczególnym jednak zwróceniem uwagi na ćwiczenia stosowane po operacjach w obrębie brzucha, nerek miednicy i kończyn dolnych. Chorzy szczególnego ryzyka Powinni otrzymać preparaty heparyny niezależnie od ćwiczeń. Prawie wszyscy chorzy uważają, że można zaprzestać ćwiczeń z chwilą pionizacji i rozpoczęcia chodzenia. Tymczasem zakrzepy niekiedy tworzą się i powiększają dopiero w tym okresie. Dlatego także chorzy, którzy chodzą, Powinni unosić pionowo kończyny, aż do ostatniego dnia pobytu w szpitalu, a W wielu przypadkach nadal po opuszczeniu szpitala. Nie należy zapominać o ćwiczeniach u bardzo ciężko chorych.
Ćwiczenia te są korzystne nawet w najcięższych stanach takich jak np.: zapalenie otrzewnej. Zaniechanie ćwiczeń powoduje, że po ukończeniu leczenia zator płucny przekreśla największe wysiłki terapeutyczne. Lekarze i pielęgniarki powinni codziennie przypominać chorym o konieczności i ważności ćwiczeń oraz powinni sprawdzać poprawność wykonywania prosząc o zademonstrowanie ćwiczeń. Profilaktyka zakrzepów za pomocą gimnastyki jest działaniem przyczynowym, znosi, bowiem jeden z głównych czynników wywołujących zakrzepicę, jakim jest zwolnienie przepływu krwi. Wymyślne aparaty do elektrycznej stymulacji mięśni łydki i aparaty do naprzemiennego pneumatycznego ucisku kończyn dolnych praktycznie nie znalazły zastosowania.
METODY FARMAKOLOGICZNE.
Farmakologiczne zapobieganie zakrzepicy pooperacyjnej polega na stosowaniu leków zmniejszających aktywizację czynników krzepnięcia wywalaną bodźcem operacyjnym. Zmniejszenie krzepliwości można uzyskać stosując:
Doustne antykoagulanty w zwykłych lub małych dawkach,
Dekstran,,
Małe dawki heparyny,
Drobnocząsteczkową heparynę,
Doustne leki przeciwkrzepliwe są od dawna stosowane przede wszystkim przez ortopedów.
W Ameryce Północnej do lat dziewięćdziesiątych XX wieku najczęściej stosowanym środkiem profilaktyki przeciwzakrzepowej był kwas acetylosalicylowy i warfaryna (pochodna kumaryny). Wadą doustnej profilaktyki jest konieczność rozpoczęcia jej kilka dni przed operacją, potrzeba kontroli laboratoryjnej, ryzyko krwawienia i niezgodność z wieloma innymi lekami. Ostatnio wykazano, że skuteczną profilaktykę można osiągnąć przy znacznym obniżeniu dawek leków doustnych.
Dekstran działa wielostronnie. Dzięki poprawie wypełnienia naczyń pobudza przepływ krwi.
Obniża aktywność płytek krwi i czyni fibrynę bardziej podatną na fibrynolizę. Nie powoduje zagrożenia powikłaniami krwotocznymi. Usprawnia mikrokrążenie.
Małe dawki heparyny, o wielkości 5000 jm., podawane dwa razy na dobę, rozpoczynając na godzinę przed operacją, są szeroko stosowane. Wykazano, że przyczyniają się do zmniejszenia częstości zatorów płucnych.
Heparyna drobnocząsteczkowa (Fraxiparyna, Calciparyne, Clexan) jest jedną z frakcji standardowej heparyny, która jest substancją niejednorodną. Zalety kliniczne drobnocząsteczkowej heparyny to wysoka przyswajalność po podskórnym podaniu, przedłużony czas połowicznego rozpadu pozwalający na wstrzykiwanie jednej dawki dziennie i małe różnice w osobniczym oddziaływaniu. Na rynku jest wiele preparatów drobnocząsteczkowej heparyny, które niewiele się różnią. Wydaje się, że ten rodzaj heparyny jest najskuteczniejszym pojedynczym środkiem profilaktyki przeciw zakrzepicy pooperacyjnej. Największą wadą heparyny drobnocząsteczkowej jest jej wysoka cena.
Farmakologiczne zapobieganie zakrzepom jest obciążone powikłaniami krwotocznymi wynikającymi z wydłużenia krzepnięcia krwi. Nieoczekiwane krwawienia występują i u 5 - 33 % chorych otrzymujących zwykłą heparynę i u 3 - 8% chorych otrzymujących heparynę frakcjonowaną. Niektóre z tych krwawień są ciężkie.
POWIKŁANIEM PROFILAKTYKI HEPARYNĄ SĄ KRWAWIENIA.
Wieloczynnikowa profilaktyka jest stosowana często. Najczęściej stosowane kombinacje to: heparyna + ergotamina, heparyna + pończochy, dekstran + pończochy. Wszystkie metody trzeba uzupełniać ćwiczeniami. Ergotamina tonizuje naczynia, a przede wszystkim żyły. Leku tego nie można podawać chorym z upośledzeniem krążenia tętniczego, gdyż wywołany skurcz naczyń może prowadzić do zgorzeli.
Na każdym oddziale zabiegowym powinien być ustalony znany wszystkim pracownikom system profilaktyki przeciwzakrzepowej.
Prowadzona na całym świecie przez przemysł farmaceutyczny bardzo intensywna promocja heparyny drobnocząsteczkowej zepchnęła w cień metody mechaniczne. Zaletą profilaktyki polegającej na stosowaniu ćwiczeń jest możność zastosowania jej u wszystkich operowanych przez długi okres po operacji, ogromna oszczędność w wydatkach na leki i uniknięcie powikłań krwotocznych. Żadna metoda profilaktyki nie zabezpiecza całkowicie przed powstawaniem zakrzepicy.
5